97例临终机体应激现象及病理机制初步探讨

毛伯根等

[摘要] 目的 了解晚期恶性肿瘤和其他临终阶段患者的机体应激现象。方法 采用仔细观察、相互应证、分析记录的方法对我院安宁病房2001年1月～2012年12月期间收住的532例临终患者进行观察研究，并从理论上探索和总结。结果 发现97例占18.23%的晚期恶性肿瘤和老年衰竭患者在临终阶段发生机体应激现象，其前3位前列腺癌占26.92%，卵巢癌占25.0%，食管癌占25.00%，大致表现为食欲增加、神志转清、能开口说话、梦见亲友、翻身坐起、精神亢奋等，约1～5 d后出现死亡。 结论 人体在濒临死亡前机体功能从极端衰竭状态、反常性短暂性呈现好转的特殊病理现象，是一种机体的应激现象，可在将近1/5个体中发生，此种现象可持续2～123 h，多与内分泌激素的突然释放和抑制的反馈性生理调节有关。

[关键词] 临终阶段；机体应激；分析

[中图分类号] R363.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0139-03

临终患者的机体应激现象常可见到，我院安宁病房10余年间从收治的532例晚期癌肿与其他老年衰竭在医院临终的患者，观察到有97例在临终弥留时，出现短期的“食欲增加、精神亢奋、神智转清、开口讲话、思维恢复、面色红润、肢体徐动”等现象，继而病情急转直下，发生死亡。为了对这种机体应激现象有一种比较清晰的认识，以便更好地指导医疗和安宁护理，经过反复观察、总结，从理论上加以归纳，现分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

532例死亡患者均为我院安宁病房2001年1月～2012年12月收住的患者，属晚期恶性肿瘤和其他无法救治的老年衰竭临终患者。其中男289例，占54.32%，女243例占45.68%，平均年龄71.4岁，人均住院天数53.6 d。

1.2 方法

通过安宁病房医生、护士、护工对病情的严密观察和对生命体征的测定，获得第一手资料，相互讨论，应证，然后记录统计在案，主观判断性症状和体征需3个人以上认可，机体应激现象病例的确定需在每周一次的死亡病例讨论会上讨论通过。

1.3 机体应激现象判断标准

极度衰竭的患者无特殊原因，出现“明显好转”现象，1～5 d后突然死亡，判断标准分为：A类：饮食量增加一倍以上；B类：昏迷者清醒、睁眼、示意或言语；C类：不能言语者突发声、言语；D类：精神错乱、狂妄者未治疗而思维正常；E类：突然能辨认亲人要求回家或梦见去世亲友；F类：肢体活动频率和幅度均提高2倍以上，只能平卧已1周以上者突然能翻身坐起；G类：血压收缩压80 mmHg以下者升至100 mmHg以上，或升幅>25%；体温36.5℃以下者升至37℃以上；面色转红润；H类：精神萎靡者转为亢奋；I类：其他如躯体水肿消退、疼痛感缓解、大小便增多等现象。上述各类现象均经医护人员3个人以上证实方可确定，且确认均无特殊医疗、心理护理和其他干涉的前提。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示 ，计数资料用百分比表示。

2 结果

2.1 病因状况

出现机体应激现象者 97例中男55例（占56.70%），女42例（占43.30%），年龄33～96岁，平均64.5岁，人均住院天数42.3 d，机体应激现象所占比例和疾病谱情况见表1。

表1 97例临终患者机体应激现象疾病谱分析

2.2 机体应激现象分类统计

观察到532例死亡患者中97例出现临终机体应激现象，各有不同，总体为饮食增加、精神兴奋、肢体活动，病情突发好转，大致归类为数种（详见机体应激现象判断标准节内容A～I类），机体应激现象持续时间约2～123 h，其中单独饮食增加、血压升高和精神亢奋者居多，分别占12%、13%、10%，两种以上表现同时出现者共37例占38.14%，分类持续时间见表2。

表2 97例机体应激现象表现分类持续时间

注：机体应激现象分类表现列字母A～I代含义见上文，“+”代表合并，如A+B含义同时有A表现食欲增加和B表现神志转清两种

3 讨论

据WHO报道近几年来有760万～800万人死于肿瘤，占全球死亡人数的13%[1]，社会和专门机构给予临终阶段患者的关怀和有关研究也越来越受到人们的普遍关注[2]。机体应激现象多发生在创伤后[3，4]，临终阶段的机体发生应激也比较常见，但发生的原因尚不十分清楚，以往文献报道很少，有研究认为[5，6]可能与肾上腺素和腺苷分泌有关。我们根据观察到的97例临终阶段机体应激现象种种临床表现和体征，结合病情演变，从病理生理角度综合分析认为：其本质上是一种机体功能从濒临死亡前的极端衰竭状态，反常性暂时性呈现好转的特殊病理现象。此种现象多和内分泌激素释放的反馈性调节生理机制有关，绝大多数现象如食欲增加、肢体活动、面色红润、血压体温升高、精神亢奋、开口讲话、大小便增多等均直接表现出了内分泌功能的抑制转为兴奋的结果，机体应激现象不是发生在每一个病例，本组病例发生率为18.23%，以前列腺癌和其他少见癌发生率较高，但本组样本尚少，该现象大多表现为食欲增加、神智转清、要求回家或梦见已故亲友等，这种“病情好转”往往是综合性的，比如食欲增加和神智转清等先后发生，肢体水肿消除和精神亢奋同时出现，分析此特有的现象可能是内分泌激素的突然增加同时作用于几个系统器官的结果。

人体内分泌腺主要有垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛、性腺和松果体等[7]。在中枢神经系统内，特别是下丘脑存在兼有内分泌功能的神经细胞。由内分泌腺所分泌的激素是高效能的生物活性物质，经组织液或血液传递而发挥其调节作用，激素可作用于对应的靶器官而发生生理效能，如甲状腺素可使心脏跳动加快，又可使消化道分泌消化液促进食欲，肾上腺皮质激素可抗休克、抗炎症等，作用于心脏和血管结果血压升高，这些激素突然增加就可发生机体兴奋的效应，使临终的衰竭机体各重要靶器官得到刺激，突然发生功能转机，出现食欲增加，心跳加快、血压回升、大脑血供改善、神智转清、肢体活动等，也就是人们所见到的机体应激现象，可惜此种内分泌调节过程非正常生理活动，极端衰竭的机体出现激素分泌和靶器官效应是短暂的一过性的，很快外周激素对上级内分泌器官的负反馈调节[8]和分泌囊泡的衰竭，激素水平急剧下降，心、脑、肺、肝、肾等重要靶器官得不到支持再加上本身再也无法做功，机体最终转为死亡。endprint

内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑可以合成、释放激素和抑制激素，通过垂体门静脉系统进入腺垂体，调节腺垂体各种细胞激素的合成和分泌。腺垂体再分泌激素对靶腺肾上腺和甲状腺进行调控。然而下丘脑作为联系神经系统和内分泌系统的枢纽，也受到中枢神经系统其他各部位的调控。促肾上腺素释放激素和皮质醇可以直接作用于交感神经系统，引起机体兴奋效应[9]。下丘脑、腺垂体与靶腺（甲状腺、肾上腺）之间存在反馈调节[10，11]，当机体处于衰竭状态时，可效应于上层内分泌轴下丘脑的促肾上腺素释放激素通过垂体门静脉而刺激垂体促肾上腺皮质激素的分泌，后者水平的增加又使肾上腺皮质分泌皮质醇，兴奋机体，此过程为正反馈，心、脑、胃肠活动加强，机体应激现象就出现了，但接着升高的激素水平反过来再抑制上层内分泌轴，使促肾上腺素释放激素和促肾上腺皮质激素释放减少，此过程被认为是负反馈。临终患者已有多脏器极度衰竭，加上负反馈的效应，生命也就终止了。

总上，机体应激现象可呈现特殊的病理生理变化，多与内分泌激素突然释放和抑制的反馈性生理调节有关，见图1。

[参考文献]

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[9] 施永兴， 王光荣. 缓和医学理论与生命关怀实践[M]. 上海：上海科学普及出版社，2009：138.

[10] 叶任高. 内科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2002：696.

[11] 毛伯根，谢懿珍，施永兴，等. 临终阶段机体应激现象66例分析[J]. 中国行为医学科学，2008，中国第十次行为医学学术会议专刊：73-74.endprint