儿童髌骨袖套样骨折1例

张芳

[摘要] 儿童髌骨袖套样骨折罕见，骨折后X线片显示髌骨本身形态大致正常，极易被漏诊和误诊，延误治疗后造成膝关节功能障碍，因此讨论、分析和提高该病的诊断尤为重要。

[关键词] 髌骨骨折；儿童；骨损伤

[中图分类号] R726.8 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）03-0125-02

儿童特有的髌骨骨折，称为髌骨袖套样撕脱骨折，有一广泛软骨呈袖套状自髌骨主体上拔出，一薄层骨组织同时被拔出，1979年由Houghton首次报道。我院于2013年10月遇到1例经骨科手术证实的儿童髌骨袖套样骨折，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，16岁。主因右膝关节外伤入院。实验室检查未见明显异常。X线表现：右髌骨下缘可见游离条片状骨密度影，长约0.8 cm，髌骨下缘部分骨密度减低，髌骨关节间隙增宽，髌骨轻度上移，髌上囊密度增高，其内示液平面。髌韧带松弛，边缘毛糙，胫骨髁间隆突未见明显异常（图1a、图1b）。MRI表现：右髌韧带走形区可见稍长T1稍长T2信号影，右髌骨后下缘软骨连续性中断，关节腔内可见游离骨片，关节囊内示长T1长T2积液影，其内可见液平面（图2a、图2b）。术中所见：采用髌前弧形切口，暴露髌骨骨折端，见髌骨下极软骨脱离，呈现“袖套状”，口端向上，带有少量骨组织，关节积血明显。清理血肿，整复骨折端，并进行固定。修复损伤的肌腱，缝合后伸膝位采用石膏固定。

图1a、图1b 膝关节X线正侧位像

2 讨论

儿童时期髌骨骨折极为罕见，且通常发生于年长的儿童。该类骨折中发生在髌骨下极相对多见，上极少见，仅见少数报道[1]。髌骨胚基在胚胎9周时形成，出生时髌骨主要是软骨形式，3～6岁时开始骨化，髌骨常有一个以上的骨化核，随年龄增长骨化核逐渐融合，随后骨化过程向边缘进行，最后关节面外全部骨化，髌骨骨化一般在15～20岁完成。髌骨骨化中心位于中央部，有时可为多个。髌骨在发育过程中的髌骨骺生长板位于其骨化核边缘，骺板的增殖、肥大细胞带和初级钙化带薄弱，常不能耐受剪式应力而致分离骨折损伤[2]。在儿童发育阶段，髌骨缘有软骨和化骨带包绕，在外力作用下可使部分髌骨软骨呈“袖套状”或“杯口样”自髌骨主体上剥离，同时可带出少量骨组织，此种类型骨折称为髌骨袖套样骨折，亦有作者称此种骨折为“儿童特有髌骨骨折”。Houghton等于1979年首先报道此类骨折。因为此种骨折发生率极低，不易被影像和临床医生认识，如果影像检查手段不合理就极易漏诊。因此提高此类骨折的诊断水平具有重要临床意义。

儿童时期膝关节的韧带、关节囊以及软骨结构等比成人柔韧度及活动度要好的多，因而在外力作用下骨折发生的机会相对较小，直接外力作用引起髌骨骨折几率小，当发生髌骨袖套样骨折时多数为股四头肌强烈收缩的间接外力所引起，其中髌骨下极损伤多见[3]。目前大多数学者认为此类骨折与“跳跃动作关系”密切，而与直接外力因素无关[4]。髌骨袖套样撕脱骨折是16岁以下儿童髌骨骨折中最常见的一种，有学者统计这个年龄段髌骨骨折中的袖套样撕脱骨折占57%[5]。

儿童膝部外伤后，有股四头肌强烈收缩史，出现膝关节明显肿胀、疼痛和伸膝无力等的临床表现，再结合X线片上见撕脱分离的小骨片影，髌骨出现低位或高位表现，膝关节软组织肿胀，髌骨关节间隙增宽，髌韧带毛糙、松弛，此时可考虑髌骨袖套样撕脱骨折可能。对于髌骨撕脱骨折不带骨组织者，需要进行核磁共振检查，可表现为髌骨移位，髌韧带松弛、毛糙，上极或下极髌骨的软骨分离，骨折周围关节组织水肿，根据此征象可考虑髌骨袖套样骨折。多数作者肯定核磁共振扫描对于诊断儿童髌骨袖套样骨折的重要意义，同时CT扫描检查也有助于该病的诊断[6]。另有学者认为膝关节超声检查能更迅速、方便和安全，对于此类骨折的诊断具有同样重要意义。

[参考文献]

[1] 田伟. 实用骨科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：807.

[2] Ogden JA. Skeletal injuries in the child[M]. Philadelphia：W.B.Saunders，1990：178-182.

[3] Ditchfield A，Sampson MA，Taylor GR. Case reports.Ultrasound diagnosis of sleeve fracture of the patella[J]. Clin Radiol，2000，55（9）：721-722.

[4] 易志坚，陆锡平，鲁胜武，等. 儿童套状髌骨骨折的诊断与治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2000，7（10）：975-977.

[5] Bishay M. Sleeve fracture of upper pole of patella[J]. J Bone Joint Surg Br，1991，73（2）：339.

[6] 刘国辉，杨述华，杜靖远，等. 儿童髌骨袖套撕脱骨折的诊治和探讨[J]. 中国矫形外科杂志，2005，13（12）：893-894.endprint