儿童医院和社区获得性肺炎大肠埃希菌产ESBLs率和耐药性分析

2014-02-25汪琴琴金秀萍杜蓬

中国现代医生 2014年3期

汪琴琴++金秀萍++杜蓬

[摘要] 目的分析医院获得性肺炎（HAP）和社区获得性肺炎（CAP）患儿分离大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率和对不同抗菌药物的耐药性。方法分别采用双纸片协同试验和药物敏感试验检测400株大肠埃希菌株产ESBLs检出率和耐药性。结果 HAP患儿分离株产ESBLs率明显高于CAP患儿分离株（P < 0.01）。不产ESBLs株对14种抗菌药物耐药率明显低于产ESBLs株。亚胺培南对所有菌株敏感，HAP患儿分离株对其余13种抗菌药物耐药率均高于CAP患儿分离株。结论大肠埃希菌产ESBLs率和对多数抗菌药物耐药率都很高，其中HAP患者更严重；应加强监测，合理使用抗菌药物，减少医院感染。

[关键词] 大肠埃希菌；医院和社区获得性肺炎；耐药性；超广谱β-内酰胺酶

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0068-04

根据美国胸科学会（ATS）和美国感染疾病协会（IDSA）联合公布有关肺炎的指南，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）和医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）[1]。有研究表明导致CAP和HAP病原菌不仅构成不同且对抗菌药物治疗效果也各异，最终病情的转归各不相同[2-5]。大肠埃希菌（E.coli）是最常见的导致获得性肺炎革兰阴性菌之一，随着抗菌药物的广泛应用及滥用情况的存在，病原菌的耐药性也越来越严重，同时由质粒携带通过转导和转化在细菌间扩散超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）菌株明显增加[5-9]。为了解本地区导致儿童社区和医院获得性肺炎大肠埃希菌的产ESBLs情况和耐药性，我们对分离自社区和医院获得性肺炎患儿的400株大肠埃希菌进行ESBLs检测和14种抗菌药物的药敏试验，以便及时指导临床用药。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 2008年1月～2013年7月从我院儿科住院及门诊呼吸道感染者送检的呼吸道标本分离出的大肠埃希菌400株，其中234株来自HAP患者，166株来自CAP患者，按叶应妩主编的第3版《全国临床检验操作规程》对送检样本进行分离培养和常规鉴定[10]。药敏试验质控菌株大肠埃希菌ATCC25922购自卫生部临床检验中心。除去1周内同一患者相同样本重复检出的菌株。

1.1.2 试剂与仪器 VITEK-32全自动微生物分析仪（法国梅里埃）。K-B药敏纸片购自英国Oxoid公司。ESBLs检测纸片和M-H琼脂培养基购自杭州天和微生物试剂有限公司。

1.2 方法

1.2.1 细菌悬液的制备各细菌用M-H琼脂平板常规37℃培养24 h，用灭菌生理盐水收集菌苔，离心取菌体沉淀用灭菌生理盐水重悬，采用麦氏比浊法稀释至1×107 CFU/mL。

1.2.2 药敏试验采用K-B纸片扩散法，取上述各细菌悬液0.1 mL均匀涂布于M-H琼脂平板上，贴上各药敏纸片，37℃培养24 h后按2010年美国临床实验室标准化研究所（CLSI）制定的抗菌药物敏感性标准判断结果。

1.2.3 ESBLs检测取上述各细菌悬液0.1 mL均匀涂布于M-H琼脂平板上，贴上ESBLs检测纸片，37℃培养24 h，纸片周围出现串联的哑铃状沉淀环判为ESBLs阳性[10]。

1.3 统计学方法

采用SPSS11软件χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ESBLs检出率

2.2 药敏试验结果

社区和医院获得性肺炎患儿分离大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率比较见表1。未见亚胺培南耐药株，其余抗菌药物对分离自医院获得性肺炎患儿菌株耐药率多高于分离自社区获得性肺炎患儿的菌株。两类菌株对头孢西丁和阿米卡星耐药率均<20%，对左氧氟沙星不敏感耐药率>40%，除头孢西丁外其余头孢类抗菌药耐药率普遍较高，特别对分离自医院获得性肺炎患儿菌株耐药率>70%，抑制剂复合抗菌药耐药率较低，且明显低于未加酶抑制剂的单个药物的耐药率（P < 0.01）。

2.3 产ESBLs和不产ESBLs大肠埃希菌耐药情况比较

见表2。所有大肠埃希菌不管是否产ESBLs对亚胺培南均敏感。大肠埃希菌对其余13种抗菌药物都有不同程度耐药，其中来自医院获得性肺炎患儿菌株除对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星和左氧氟沙星等药物耐药与是否产生ESBLs无相关性外，其余8种抗菌药物对产ESBLs大肠埃希菌耐药率均明显高于不产ESBLs菌株（P < 0.01）；而阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、阿米卡星和左氧氟沙星四种药物耐药率对来自社区获得性肺炎患儿大肠埃希菌是否产ESBLs无相关性，其余8种抗菌药物则对产ESBLs大肠埃希菌耐药率均明显高于不产ESBLs菌株（P < 0.01）。特别是除头孢西丁外其余4种头孢类抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌耐药率均明显高于不产ESBLs菌株（P < 0.01）。

3 讨论

小儿肺炎是影响小儿健康的常见疾病之一，治疗不当会威胁生命，已有的研究表明社区和医院获得性肺炎感染细菌的构成存在差异，其中社区获得性肺炎感染多以肺炎链球菌、葡萄球菌等革兰阳性菌为主，而院内获得性肺炎主要为肠杆菌和革兰阴性菌[2-5，11]。大肠埃希菌是院内获得性肺炎主要致病菌，随着入院前抗生素使用及出院后抗生素使用时间的延长其引起的社区获得性肺炎也呈现逐年增多的趋势[5-9，12]。因此研究大肠埃希菌的耐药性在获得性肺炎的防控中尤为重要。

大肠埃希菌耐药机制复杂，产ESBLs是肠杆菌科细菌耐药的重要机制，随着大量广谱抗生素的应用，产ESBLs肠杆菌科细菌感染及耐药情况越来越严重[5-9，12]。ESBLs作用是水解含甲氧亚氨基的β-内酰胺类抗生素，能通过质粒介导快速传播，菌株产ESBLs已经成为青霉素、头孢菌素及单环类抗菌药物耐药性的主要原因，耐药基因通过质粒介导，且移动基因元件（如转座子Tn4401）等存在使其耐药性更易传播，同时耐药质粒常携带有其他耐药基因，使细菌表现为多重耐药[8，9]。2007～2008年上海儿童医学中心临床分离菌中产ESBLs大肠埃希菌占66.3%[13]，由此导致了肠杆菌科细菌对第3代头孢菌素的高耐药率。本研究检测了绍兴市儿童获得性肺炎致病大肠埃希菌产ESBL率为50.1%，医院获得性肺炎患儿和社区获得性肺炎患儿来源的大肠埃希菌产ESBLs检出率分别为63.7%和31.3%。说明本地区产ESBLs大肠埃希菌流行率高且院内传播明显。产ESBLs菌的出现，给临床治疗带来很大的困难，本研究结果显示，所有产ESBLs的大肠埃希菌对亚胺培南均敏感，亚胺培南可作为首选药物，但是也有报道产ESBLs菌株对亚胺培南产生高达5.2%的耐药率[14]，应引起临床的高度重视。我们检测了头孢曲松、头孢他啶和头孢噻肟3种三代头孢和二代头孢呋辛，发现来自医院获得性肺炎患者的菌株其耐药率均>70%，明显高于分离自社区获得性肺炎患者的菌株，ESBLs通过质粒介导在院内传播可能是重要原因。美国学者研究细菌产ESBLs对头孢类抗生素耐药性的影响，发现产ESBLs株即使体外药敏试验表明是中间，治疗也100%失败，主要是由于ESBLs通过质粒介导快速传播，而且有研究认为耐药质粒又常常同时携带其他耐药基因[15]。因此，早在2004年NCCLs规定体外药敏试验不敏感的产ESBLs株不能用青霉素、头孢菌素及单环类抗生素进行抗菌治疗。我们的检测结果也表明目前本地区特别是院内感染菌头孢类抗生素耐药率和产ESBLs高，可能与头孢菌素目前大量使用及使用不规范有关。提示应减少第3代头孢菌素作为产ESBLs菌株感染治疗的一线用药。产ESBLs大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸和阿米卡星耐药率较低（7.7%～38.5%），故在临床上发现产ESBLs大肠埃希菌感染时，可考虑采用这些抗生素作为治疗药物。endprint

从医院获得性肺炎与社区获得性肺炎患者分离大肠埃希菌的耐药率对比中可以看出，除所有大肠埃希菌对亚胺培南100%敏感外，院内感染来源菌株对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟和阿米卡星的耐药率明显高于社区获得性分离株（P < 0.01），院内感染来源菌株对替卡西林、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁和左氧氟沙星的耐药率也高于社区获得，但无统计学差异。总之，我们的研究表明院内感染来源菌株耐药率普遍高于社区获得性分离株。所有大肠埃希菌不管来自医院获得性肺炎患儿还是社区获得性肺炎患儿对3种抑制剂复合抗菌耐药率较低且明显低于未加酶抑制剂的单个药物的耐药率（P < 0.01），对头孢西丁和阿米卡星耐药率<20%，对左氧氟沙星耐药率<50%。而替卡西林、哌拉西林、阿莫西林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶和头孢噻肟耐药率均>50%，说明这些药已不适合于本地区儿童获得性肺炎治疗。虽然大肠埃希菌对头孢西丁耐药率较低，对院内感染菌株和社区内感染菌株耐药率分别仅为11.5%和9.6%，但考虑到产ESBLs菌株对头孢菌素天然耐药，近年各地报道尿路感染大肠埃希菌产ESBLs率高，因此即使体外药敏显示敏感，临床也不提倡使用。碳青霉烯类抗菌药物是治疗产ESBLs的革兰阴性菌重症感染的最敏感的抗菌药物，本研究所有大肠埃希菌对亚胺培南100%敏感，提示对多耐药菌株特别是产酶株可用亚胺培南治疗。大肠埃希菌对不同抗菌药物的耐药机制复杂、不同来源的菌株对药物的耐药率各不相同，因此细菌耐药性监测是监控抗菌药物的耐药性变迁的重要手段，对指导临床合理用药具有重要的意义。

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