双水平无创正压通气应用于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者72h疗效观察

郭俊华等

[摘要] 目的 探讨双水平无创正压通气

[关键词] 双水平无创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

[中图分类号] R563.9；R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）03-0013-04

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）严重的并发症，是导致COPD患者死亡的主要原因[1]。而呼吸衰竭由于病情轻重、缓急不同，且受机体代偿情况及治疗措施等的影响，可出现多种类型酸碱失调及生命体征的变化。本研究通过对2009年10月～2012年10月在河南大学第一附属医院呼吸内科和郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科住院的120例COPD合并呼吸衰竭患者治疗72 h临床资料的总结分析，进一步明确双水平无创正压通气（bilevel positive airway pressure ventilation， BiPAP）对COPD合并呼吸衰竭患者的早期疗效，为早期临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

3 讨论

COPD是由慢性支气管炎和肺气肿引起的以气流阻塞为特征的一种疾病，可伴气道高反应性，常合并呼吸衰竭，多由痰液引流不畅和呼吸肌疲劳等引起感染[4]，造成缺氧以及二氧化碳潴留加重所致。常规的治疗方法是药物治疗、氧疗等，然而长期的循证医学研究表明，这些常规治疗存在效果差、费用高等缺陷[5]。有创机械通气虽然效果肯定，但其创伤大、并发症多，易致呼吸机依赖和呼吸机相关性肺炎[6]。近年来，采用无创呼吸机辅助呼吸，可以增加通气量及改善氧合功能，从而影响动脉血气和生命体征，成为临床中广泛应用的方法。

动脉血气是诊断患者是否处于呼吸衰竭状态及严重程度的指标，生命体征是判断患者病情轻重和危急程度的指征，对COPD患者具有重要的临床意义。其中pH值用于判断酸碱失调中机体代偿程度，PaO2用于判断有无缺氧、缺氧程度及有无呼吸衰竭， PaCO2用于判断呼吸衰竭类型和程度、呼吸性酸碱平衡失调及代谢性酸碱平衡失调代偿反应， SaO2用于判断机体有无缺氧[7]。该研究结果显示，动脉血气这四个指标同时间点治疗组明显优于对照组，且差异均具有统计学意义，提示BiPAP可对COPD合并呼吸衰竭患者动脉血气产生影响，能在短时间内使血气好转，与文献报道基本一致[8，9]。另外，该研究中两组患者的HR、RR比较，治疗组治疗后各个时间点均优于对照组，差异均具有统计学意义，表明无创正压通气有助于患者病情的缓解。

在使用BiPAP时作者对患者做了充分的解释和安慰鼓励工作，减少患者恐惧感，提高患者的依从性。根据患者情况选择合适的面罩，并亲自指导患者进行有规律的放松呼吸，注意有无漏气等不良反应的发生。作者认为无创呼吸机与患者连接的密封性、舒适性及稳定性对治疗效果和患者的耐受性有很大影响，关于这一点医务人员应特别注意。治疗组70例患者虽有不良反应出现，但经参数调整等均能配合和耐受，表明医务人员工作是否做到位是BiPAP能否体现出耐受性好这一优点的因素之一。

就转归而言，治疗组70例患者有效率为84.3%，对照组50例患者有效率为48.0 %，治疗组有效率明显高于对照组，进一步说明BiPAP应用于COPD合并呼吸衰竭患者疗效确切。该研究中2例患者因痰多，PaCO2持续升高，改为有创通气，这就要求临床医生正确把握气管插管时机，密切观察患者病情，特别是动脉血气分析和生命体征变化，一旦病情加重，及时由无创通气改为有创通气。

此种确切疗效的出现在于BiPAP实际上是压力支持通气与自主呼气状态下持续气道内正压通气的结合形式，改善缺氧及纠正 CO2潴留的同时，保留呼吸道的防御功能，避免气道进一步损伤，并能减轻呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳。BiPAP的高压有助于 COPD 患者吸气时扩张气道，提高肺泡气的氧分压，有效改善肺泡通气和氧合，减少动-静脉分流，与控制通气模式产生的效果一致[10]；而低压则起到呼气末正压的作用，部分抵消COPD 患者内源性呼气末正压，降低呼吸能耗，防止细支气管陷闭，改善弥散功能，以使肺泡内CO2有效排出，改善呼吸机触发及人机协调性。BiPAP还可使回心血量减少，心脏的前负荷得到减轻，左心室跨壁压降低，从而使左心室的后负荷得到减轻，改善氧合，增加心肌供氧，减轻肺水肿，从而改善心功能，减慢心率[11]。

综上所述，BiPAP可影响COPD合并呼吸衰竭患者的动脉血气及生命体征，其对纠正低氧血症及CO2潴留、减慢心率、降低呼吸频率等作用明显，效果确切，且使用方便、无创、耐受性好、易被患者接受，能有效改善预后，是一种行之有效的治疗方法，应予早期应用同时，密切观察患者病情变化，一旦加重，及时给予气管插管有创通气。

[参考文献]

[1] GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary desease（updated 2013）[M]. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，Inc，2013： 65.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：1-10.

[3] 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 ICU 学组. 无创正压通气临床应用中的几点建议[J]. 中华结核和呼吸杂志，2002，25（3）：23.

[4] Ward NS，Dushay KM. Clinical concise review： Mechanical ventilation of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Crit Care Med，2008，36（5）： 1614-1619.endprint

[5] Albertson TE，Louie S，Chan AL. The diagnosis and treatment1 of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis[J]. J Am Geriatr Soc，2010，58（3）： 570-579.

[6] Takada K，Matsumoto S，Hiramatsu T，et al. Predictors of survival inpatients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving domiciliary NPPV[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2008，46（8）：614.

[7] 陈文彬，潘祥林. 诊断学[M]. 第 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：537.

[8] 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组. 早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2005，28（10）： 680-684.

[9] Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. a randomized，controlled trial[J]. Ann Intern Med，1998，128（9）：721-728.

[10] Carvalho AR，Spieth PM，Pelosi P，et al. Pressure support ventilation and biphasic positive airway pressure improve oxygenation by redistribution of pulmonary blood flow[J]. Anesth Analg，2009，109（3）：856-865.

[11] 孙军，帅雪芬，陈学东. BiPAP 治疗 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J]. 中华全科医学，2010，8（12）：1537-1538.endprint

[5] Albertson TE，Louie S，Chan AL. The diagnosis and treatment1 of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis[J]. J Am Geriatr Soc，2010，58（3）： 570-579.

[6] Takada K，Matsumoto S，Hiramatsu T，et al. Predictors of survival inpatients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving domiciliary NPPV[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2008，46（8）：614.

[7] 陈文彬，潘祥林. 诊断学[M]. 第 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：537.

[8] 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组. 早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2005，28（10）： 680-684.

[9] Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. a randomized，controlled trial[J]. Ann Intern Med，1998，128（9）：721-728.

[10] Carvalho AR，Spieth PM，Pelosi P，et al. Pressure support ventilation and biphasic positive airway pressure improve oxygenation by redistribution of pulmonary blood flow[J]. Anesth Analg，2009，109（3）：856-865.

[11] 孙军，帅雪芬，陈学东. BiPAP 治疗 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J]. 中华全科医学，2010，8（12）：1537-1538.endprint

[5] Albertson TE，Louie S，Chan AL. The diagnosis and treatment1 of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis[J]. J Am Geriatr Soc，2010，58（3）： 570-579.

[6] Takada K，Matsumoto S，Hiramatsu T，et al. Predictors of survival inpatients with chronic hypercapnic respiratory failure receiving domiciliary NPPV[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2008，46（8）：614.

[7] 陈文彬，潘祥林. 诊断学[M]. 第 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：537.

[8] 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组. 早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2005，28（10）： 680-684.

[9] Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. a randomized，controlled trial[J]. Ann Intern Med，1998，128（9）：721-728.

[10] Carvalho AR，Spieth PM，Pelosi P，et al. Pressure support ventilation and biphasic positive airway pressure improve oxygenation by redistribution of pulmonary blood flow[J]. Anesth Analg，2009，109（3）：856-865.

[11] 孙军，帅雪芬，陈学东. BiPAP 治疗 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J]. 中华全科医学，2010，8（12）：1537-1538.endprint