集束化管理在预防ICU中心静脉导管相关性感染及并发症中的应用

马春娇 赵玲莉 南京医科大学第一附属医院老年医学科ICU 210029

我科是老年重症监护病房，由于患者的病情危重，需要多条中心静脉通路才能满足患者治疗、抢救、监护措施时的需要。中心静脉导管的使用一方面给治疗护理、抢救带来了方便，提高了治疗效果，减轻了患者的痛苦，但如果不规范的插管和进行维护，反而有可能增加患者导管感染的危险以及其他并发症的发生，甚至加剧病情的恶化，增加医疗费用和住院时间。为了减少中心静脉置管后并发症的发生，2013年1月我科严格按（2011年版本）导管相关性血流感染的预防控制指南实施，得到了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2010年10月－2011年7月收治的40例患者作为对照组，男38例，女2例；年龄60～93岁，平均年龄82.56岁。将2013年1－12月收治的50例患者作为实验组，男38例，女12例；年龄58～98岁，平均年龄81.34岁。两组患者在中心静脉导管置管部位、年龄、疾病诊断以及APACHEⅡ评分的比较P＞0.05，无统计学意义。

1.2 方法 两组均为在老年ICU进行置管的患者，导管材料均采用Medex 8.5F双腔中心静脉导管，置管操作均为有质资的医生，插管部位均优先选择锁骨下静脉和颈内静脉；插管和维护时都加强手卫生及无菌操作；不常规更换导管；每周监测血培养。对照组1年中对护士中心静脉导管维护和换药培训1次，未采用最大化，医生穿隔离衣，戴无菌手套，铺小洞巾；科室有职业资格的护士都可以换药，无渗血、渗液每7d1次，其他情况随时换药；医生使用缝针线固定导管；使用3M（10cm×12cm）透明敷料；在穿刺或换药时皮肤消毒用碘伏，并待干后进行；测中心静脉压的压力传感器每周更换1次；输液器、延长管每天更换；三通、肝素帽72h更换1次；导管接口用棉签碘伏消毒。实验组按（2011年版本）导管相关性血流感染的预防控制指南，1年中对护士中心静脉导管平时维护和换药培训3次以上；每次穿刺时无论操作者还是其助手都严格执行洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。严格执行最大无菌屏障，对患者采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖.只露出穿刺部位；指定专人按医院督查表的要求换药，无渗血、渗液每7d1次，其他情况随时换药；使用免缝固定装置（思乐扣）固定导管；使用IV3000（10cm×12cm）透明敷料；在穿刺时皮肤消毒用2%洗必泰或先用75%酒精清洁皮肤，再用碘伏消毒3遍以上，并待干后进行；所有静脉输液或静脉注射药物均使用一次性输液精密过滤器；在多种药物使用时两种药物之间使用灭菌生理盐水冲管；测中心静脉压的压力传感器每周更换2次；输液器、延长管、三通每天更换；导管接口用碘伏棉签或棉球反复擦拭5次以上；建立每日登记制度开展主动监测。

1.3 观察指标 导管相关性血流感染以（1）有1次或以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身体其他部位感染无关。（2）患者出现临床症状（发热、寒战或低血压），血培养检出的微生物与身体其他部位的感染无关。（3）患者出现临床症状（发热、寒战或低血压）而没有找出其他原因［1］为标准；导管脱出的次数以导管意外拉脱丧失功能［2］为准；皮肤破损以局部皮肤出现红肿热痛或脓性分泌物为标准；堵管以抽取无回血或液体滴速＜20滴／min［3］；渗液或渗血以局部敷料是否干燥为标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在导管相关性血流感染例数、非计划性拔管、皮肤破损、导管滑脱、堵管情况等方面比较，差异具有统计学意义（P＜0.05或0.01），见表1。

表1 两组患者中心静脉导管脱出、局部渗血（液）、皮肤破损、堵管情况比较

2.2 两组在导管相关性血流感染发生率比较有明显差异，见表2。

表2 两组患者CVC－RI发生率的比较

3 讨论

中心静脉导管现已广泛的应用于临床，特别是在重症监护病房，虽然它给患者的治疗和护理带来了很多的方便，但有研究表明［4］高龄、营养不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等内在因素以及医师操作水平、操作环境、住ICU时间长、置管部位、置管时间、置管后护理等外在因素同时给患者增加了感染的危险。集束化管理的目的就是尽可能减少这些外在因素对患者的影响，达到较低的感染机会，使患者得到更好的治疗。本文中95%以上为老年危重患者，ICU住院时间较长，中心静脉置管是抢救、治疗必不可少的措施，我科通过加强对置管医生、导管维护的护士进行多次的培训，使用最大无菌化屏障、固定专人换药、在穿刺或换药时严格皮肤消毒流程并充分待干、免缝固定装置（思乐扣）固定导管以及建立每日登记制度开展主动监测等措施，有效地降低了导管相关性血流感染的发生率，减少了导管非计划性拔管、皮肤破损等护理并发症，延长了导管的留置时间。有研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI发生率更低［5］，思乐扣固定能减少导管相关并发症及脱管的发生率.可用于多种导管的同定［6］。实验组中脱管是因为护士操作不当，皮肤破损是透明贴过敏所致；ICU患者使用静脉输液或静脉注射药物较多，常常一个导管接口会有几种药物同时使用，药物之间的配伍禁忌难免会发生，本文结果表明使用一次性输液精密过滤器和在静脉注射多种药物使用时两种药物之间用灭菌生理盐水冲管，可有效地预防静脉导管非血栓性堵塞的发生。

总之，发生导管相关性血流感染、非计划性拔管等并发症的因素是多方面的，与多种因素密切相关。集束化管理是一系列治疗和护理措施的优化，需要医生和护士的共同努力，任何一个环节不到位都有可能增加导管相关性血流感染的机会。有研究显示，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施行集束干预策略［1］。

［1］ 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略〔J〕.中华护理杂志，2009，44（10）：889－891.

［2］ 房芳，张宏岩.三种经外周静脉置入中心静脉导管固定方法临床效果的比较〔J〕.中华临床营养杂志，2011，19（2）：119－123.

［3］ 姚冬英，张小惠.留置中心静脉导管堵塞32例临床分析〔J〕.岭南急诊医学杂志，2011，16（1）：71－73.

［4］ 林风辉，吴红.石松菁，等.中心静脉导管相关性感染的分析及预防〔J〕.福建医科大学学报，2008，42（6）：561－562.

［5］ Yamamoto AJ.Solomon JA，Soulen MC.Sutureless securement device reduces complications of peripherally inserted central Venons catheters〔J〕.J Vase Interv Rediol，2002，13：77－81.

［6］ 秦春元，思乐扣固定PICC的效果观察〔J〕.现代临床护理，2011，10（9）：20－21.