围产期紧急子宫切除15例临床分析

刘 利 陈圣莲 周兰云 沃 玲

江苏省泗洪县人民医院妇产科 223900

围产期紧急子宫切除是在产时、产后因产科因素导致产妇生命安全受到威胁时而采取的措施。主要针对产科出血、羊水栓塞等危急状况施行。为分析围产期紧急子宫切除手术指征、手术方式、术中操作特点、注意事项及术后管理提高抢救成功率，现对我院近3年收治的15例围产期紧急子宫切除患者的临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月－2014年6月我院15例患者因产科因素施行紧急子宫切除术。年龄27～46岁，平均年龄（36.1±6.1）岁，经产妇14例，初产妇1例，15例患者均有反复流产史。发生在本院的10例，由外院因产后出血，失血性休克转入的5例。出血量在2 000～4 000ml，平均（2 740±727.8）ml，输血量在2 500～8 300ml（包括血小板，冷沉淀），平均（4 646.6±1 313）ml。

1.2 研究方法 对15例患者子宫切除的原因、方式以及临床处理进行回顾性分析。

2 结果

2.1 产后出血原因 前置胎盘4例，胎盘早剥1例，胎盘植入1例，子宫收缩乏力6例，剖宫产术后子宫切口出血1例，羊水栓塞2例（见表1）。前置胎盘4例中孕足月1例，其余3例均为早产，孕晚期出血急诊转入。胎盘早剥1例出现子宫卒中。胎盘植入1例，当地部分剥离后出血转入。子宫收缩乏力6例中5例自然分娩，1例剖宫产术后出血经促宫缩药物应用，子宫背包缝合宫旁血管阻断效果不佳。剖宫产后失血性休克、腹腔出血1例由外院转入，急诊手术子宫切口裂伤。羊水栓塞2例均无严重心肺功能不全表现，其中1例自然分娩后出现不凝血紧急手术，另1例为剖宫产术中出现皮肤青紫、切口渗血，并出现酱油尿，考虑羊水栓塞，紧急子宫切除。

2.2 紧急子宫切除手术方式 围产期子宫切除方式根据出血原因及术中情况而定。全子宫切除11例（73.3%），次全子宫切除4例（26.7%）（见表2）。术中均腹腔放置皮管引流，观察腹腔引流液情况。

2.3 术后情况 15例患者中3例术后生命体征稳定回病房观察，12例转入重症监护室（ICU），继续输血（悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀）维持水电解质平衡。术后监测血压、心率、呼吸、尿量、切口渗血情况及腹腔皮管引流量。查血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析。6例患者出现DIC，输血治疗后改善。15例患者腹腔引流管通畅，其中13例患者腹腔引流量在300～800ml／24h。3～4d后引流量少于100ml予拔管。1例患者术后6h腹腔引流血性液体达1 400ml，伴血压不稳定，腹胀。再次行腹腔探查，见残端创面广泛渗血，予加固缝扎、纱布压迫后好转。1例引流量在1 500ml／24h，伴有急性肾功能衰竭治疗效果不佳转上级医院，后因多脏器衰竭2个月后死亡。1例患者术后出现急性肾功能衰竭经治疗好转，1例患者术后腹胀，腹腔引流量少考虑麻痹性肠梗阻，保守治疗后好转（见表3）。

表1 产后出血各类原因比例

表2 产后出血子宫切除方式〔n（%）〕

表3 产后出血并发症及预后

3 讨论

3.1 产后出血 是指胎儿娩出24h内失血量＞500ml，是我国产妇死亡的主要原因。如失血量＞1 000ml以上经保守治疗无效，围产期紧急子宫切除是治疗产科大出血，抢救孕产妇生命的一项措施和手段［1］。

3.2 加强宣教做好孕期保健 本组患者15例35岁以上8例，最大46岁。均有反复多次流产史。14例为经产妇，反复妊娠及流产使子宫肌纤维及子宫内膜受损，导致宫缩乏力、胎盘前置、胎盘植入。应多做宣教改变生育观念，一旦受孕应定期产前检查。本组患者孕期未正规产前检查，临产后也未及时到正规、有输血条件的医院就诊，5例出现产后出血、失血性休克方由当地医院转入。

3.3 紧急子宫切除原因 产后出血发生后要迅速采取有效措施进行抢救，一边抗休克治疗，一边根据出血原因、出血量采取对应方法。本组产后出血原因为宫缩乏力（40.0%）、胎盘因素（40.0%）、产道损伤（6.7%）和凝血功能异常（13.3%）。四大原因可以合并存在，也可以互为因果［2］。宫缩乏力出血导致休克出现DIC，前置胎盘可伴有胎盘植入，出血量多继发宫缩乏力。突然大量的出血易得到重视，而缓慢的持续出血易被忽视。失血量的计算很难精确，特别对于转入患者，分娩过程及转院途中出血量不易统计。入院后初步判断多根据患者生命体征、精神状态、休克指数（心率／收缩压mmHg）及皮肤穿刺点有无渗血，进而结合各项检验指标进行。

3.4 紧急子宫切除时机 严重产后出血被称为濒死性事件，为挽救产妇生命需当即立断行子宫切除，以免延误抢救时机。如没经过充分的保守治疗又会给患者造成终生遗憾［3］。对于宫缩乏力出血如药物治疗无效决定手术可先采取宫腔纱布填塞，子宫背包缝合，或子宫动脉上行支结扎观察出血量是否减少及生命体征是否平稳。本组6例宫缩乏力出血患者4例术中采取保守治疗但出血无减少决定子宫切除，2例因生命体征不稳，立即直接子宫切除。完全性前置胎盘术前备血，术中胎盘剥离看是否胎盘植入，如伴有胎盘植入，且出血较多应尽快行子宫切除。发生胎盘早剥应判断早剥程度，如合并子宫卒中，出血不凝伴有DIC时应及早切除。本组胎盘早剥1例，胎盘剥离面积＞2／3，子宫表面紫蓝色，宫缩差，背包缝合效果差，紧急行子宫切除。刘峰峰等学者认为如胎盘因素引起的出血往往出血凶猛，勿过度保守治疗［4］。如产后出现不凝血，失血量与休克不符高度怀疑羊水栓塞，应立即抗过敏治疗及时手术。本资料2例患者，1例自然分娩后出血不凝并出现血压下降，立即手术切除子宫。另1例剖宫产术中皮肤青紫，宫缩乏力出血不凝，尿液呈酱油色，考虑羊水栓塞紧急子宫切除。如何把握子宫切除有学者认为以下四点值得注意：（1）患者基本情况；（2）产后出血病因及出血速度；（3）血源的供应量及速度；（4）参与抢救人员的能力及经验［5］。

3.5 紧急子宫切除方式 确定子宫切除后采取哪种手术方式也需根据患者年龄、出血原因做出决定。次全子宫切除不需处理宫旁组织，也不用过多下推膀胱，降低输尿管损伤几率，且手术时间短，故首选次全子宫切除。术后也可以有少量周期性出血，保证妇女生理和心理要求［6］。但应根据具体病因选择适合的手术方式。本组15例中4例采取次全子宫切除，其中1例胎盘植入，1例子宫切口裂伤，2例宫缩乏力。11例采取全子宫切除，其中2例出现羊水栓塞，4例宫缩乏力，4例完全性前置胎盘，1例胎盘早剥子宫卒中。全子宫切除时要充分下推膀胱，特别是前置胎盘附着面出血水肿，不易暴露术野，应避免盲目操作，防止损伤输尿管。由于失血性休克时血液灌注不良，组织水肿，缝扎残端后应待血压回升观察无活动性出血后再清点纱布关腹，同时放置腹腔引流管。

3.6 腹腔引流皮管的放置 严重产后出血往往导致DIC的发生，术后腹腔渗血，组织水肿，缝合线结松动，手术中原痉挛血管断端回缩，放置引流管能及时观察腹腔有无出血。首先要保证引流管通畅，观察引流液的量及颜色、引流速度。本组资料13例术后有暗红色液体，300～800ml／24h，经输血、补充凝血因子引流液减少。1例引流量较多6h内1 400 ml，红色，考虑腹腔内出血，再次手术探查，创面广泛渗血加固结扎残端，纱布压迫，继续输血改善凝血功能后好转。另1例腹腔引流量较多但合并急性肾功能衰竭，转上级医院2个月后因多脏器衰竭死亡。腹腔引流量能提示有无腹腔内出血，但也应结合腹围变化、生命体征变化、血红蛋白变化及B超［7］。腹腔引流管的放置还有助于疾病的鉴别，1例患者术后3d仍然腹胀，血压平稳，引流量少，排除腹腔内出血，结合相关检查考虑肠梗阻，对症治疗后康复。

3.7 加强术后支持防止多脏器损伤 术后患者因失血导致重要脏器灌注不足、凝血功能异常、手术创伤等严重影响患者的预后，围手术期支持治疗也尤为重要。术后有条件转重症监护病房（ICU）监测生命体征，维持血压稳定，成分输血，红细胞与血浆比例至少应为3∶1，众多输血指南中对红细胞﹑鲜冻血浆﹑血小板的比例作了明确规定：如10∶10∶1（单采）或6∶4∶1（单采）［8］。维持酸碱水电解质平衡，抗菌素预防感染，防止并发症发生。

综上所述，产后出血应根据其出血原因、出血的量及速度用各种不同的止血方法进行抢救，在保守治疗无效的情况下，急诊子宫切除是抢救孕产妇生命的重要措施［9］。子宫切除方式应根据出血原因、病情等选择适合手术方式。术中放置皮管引流观察病情变化，术后生命支持，预防并发症发生，以保证术后产妇的康复。

［1］ 朱坤仪，梁心玲，梁晓阳，等.急症子宫切除术在产科大出血中的应用及评价〔J〕.中华妇产科杂志，2003，38（7）：388－389.

［2］ 中华医学会妇产科分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）〔J〕.中华妇产科杂志，2009，44（7）：554－557.

［3］ 丁新，范玲.产后出血致子宫切除49例临床分析〔J〕.中国妇产科临床杂志，2011，12（2）：116－118.

［4］ 刘峰峰，漆洪波.围生期子宫切除70例临床分析〔J〕.实用妇产科杂志，2012，28（8）：674－677

［5］ 苏春宏，陈敦金，王天红.紧急子宫切除在难治性产后出血中的应用〔J〕.广东医学，2011，32（18）：2430－2432.

［6］ 龚琼华，曾丽，邵勇.产后出血致子宫切除35例临床分析〔J〕.重庆医学，2011，40（19）：1934－1936.

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［8］ 刘燕儒，王山米.产后出血抢救成功中的几点思考〔J〕.中国妇产科临床杂志，2009，10（4）：243－244.

［9］ 李华.12例产后出血导致子宫切除临床分析〔J〕.医学理论与实践，2012，25（17）：2141－2142.