右美托咪啶在心脏术后患者中应用的临床研究
2014-02-25殷静静郑瑞强吴晓燕
殷静静 郑瑞强 林 华 吴晓燕
江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院重症医学科,江苏省扬州市 225001
右美托咪啶是一种新型高效的选择性α2肾上腺素能受体激动药,它在镇静的同时保持患者可被唤醒,并有镇痛作用,对血流动力学影响小,无呼吸抑制作用。我科近来在心脏术后患者中应用右美托咪定镇静治疗,临床疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 采用前瞻性随机对照研究。选择2012年4月-2013年1月心脏术后带气管插管入ICU的患者13例,手术包括瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、室缺修补术、房缺修补术,排除心率低于40次/min、平均动脉压低于50mmHg(1mmHg=0.133kPa)、严重肝肾功能损害患者。随机分为右美托咪啶组(6例)、丙泊酚组(7例)。患者均为男性,右美托咪啶组年龄35~69岁,体重40~75kg,入ICU后急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ评分)为(10.13±4.51)分;丙泊酚组年龄32~71岁,体重45~78kg,APACHE-Ⅱ评分(10.15±5.34)分。
1.2 方法 入ICU时患者均全麻未醒,待患者出现睁眼、身体轻度活动等表现时常规给予吗啡持续静脉泵入镇痛,目标为Prince-Henry镇痛评分1~2分。两组分别给予右美托咪啶、丙泊酚持续静脉泵入镇静,目标为Ramsay评分2~4分,均不给予负荷剂量,根据是否达镇静目标,调整镇静药物用量。持续记录心率、血压、脉搏血氧饱和度、镇静药物剂量、机械通气时间、每小时记录镇静评分,同时记录是否合并谵妄、低血压(低血压的绝对和相对定义为收缩压<80mmHg,或较用药前血压下降超过30%以上)、心动过缓(心动过缓的绝对和相对定义为心率<40次/min,或较用药前心率下降超过30%以上),停药后1h内是否出现躁动,镇静过程中发生意外拔管人数。
1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件,正态分布数据以均数±标准差表示,样本均数比较用t检验,均以P<0.05代表存在统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者镇静及机械通气情况比较 两组患者镇静过程中Ramsay评分2~4分的时间比例无明显差异(83.33%比85.71%,P>0.05),在谵妄发生率、停药后1h内出现躁动的患者人数比例方面右美托咪啶组均显著少于丙泊酚组(P<0.05),而在机械通气时间和两组意外拔管率方面均无明显差异(P>0.05)。见表1。
2.2 两组患者循环影响情况比较 两组患者低血压发生率、需要干预的低血压比例、两组心动过缓发生率均无显著差异(P>0.05),均未发生需干预的心动过缓。见表2。
表1 两组患者镇静及机械通气情况比较
表2 两组患者循环影响情况比较
3 讨论
右美托咪啶为高选择性α2肾上腺能受体(α2AR)激动剂,作用于神经轴突突触前,抑制肾上腺能神经递质的产生。蓝斑是大脑内α2AR密度最高的区域,是负责调解觉醒与睡眠的关键部位,研究显示右美托咪啶通过作用于蓝斑核内的α2AR产生镇静-催眠、抗焦虑作用,而同时觉醒系统功能仍存在,因而患者应用右美托咪啶镇静过程中可随时唤醒交流,减少患者发生谵妄的几率,有利于缩短住院时间和机械通气时间[1,2],在ICU镇静中具有一定优势。丙泊酚是ICU中传统应用的一种镇静药物,为GABA受体激动剂,起效快、代谢快、肝肾功能障碍对其代谢影响小,是比较适合重症患者的镇静药物,但同时也存在镇静过程中无法判断意识状态、自主呼吸抑制、可能诱发谵妄等问题。本研究中两组患者达到镇静目标的比例无显著差异,意外拔管率均较低,提示右美托咪啶的镇静效果是确切的。而右美托咪啶组随时可唤醒,不存在反跳效应,停药1h内无患者发生躁动;而丙泊酚诱导的睡眠不具备以上特点,停药后唤醒时间明显长于右美托咪啶组,在停药后可能出现反跳效应,表现为烦躁不安、交流困难,本研究中丙泊酚组停药后烦躁发生率较右美托咪啶组明显增加。但丙泊酚代谢较快,而本研究中大部分患者镇静时间较短,丙泊酚组总体清醒时间仍较短,因而对机械通气时间未造成显著影响。另有研究表明,α2AR激动剂能够模拟脑内引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)起重要作用的特殊区域的活性而NREM期是大脑皮层得到充分休息的主要时期,机体合成代谢加强[2~4],因而右美托咪啶诱导的睡眠可能更有利于患者体力精力的恢复。
心动过缓及低血压是右美托咪啶应用过程中最需关注的副作用[5,6]。本研究右美托咪啶组与丙泊酚组比较并无显著差异。而其中未出现需干预的心动过缓,提示右美托咪啶所致的循环影响主要为血压及心率的相对降低,且未对器官灌注、组织代谢造成不利影响,与丙泊酚组比较也无显著差异,这与诸多研究结果相一致[7~9]。因此应用右美托咪啶镇静是安全的。
本研究中两组谵妄发生率总体较低,组间比较也无显著差异,但由于本研究入选人群为全麻术后患者、总体镇静时间较短,且样本量偏少,对于镇静药物与谵妄发生是否存在相关性尚需进一步研究。
总之,右美托咪啶作为新一代的镇静药物,可诱导患者“拟自然睡眠”,镇静过程中可随时唤醒,停药后的躁动发生率显著低于丙泊酚,有一定镇痛作用,可有效用于术后患者镇静;右美托咪啶未增加低血压和心动过缓的发生率,可以安全使用。
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