从预见性护理的角度构建急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗再灌注风险模型
2014-02-25周丽娟
李 健,周丽娟
中国每年约54.4万人死于心源性猝死,其主要基础疾病为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)成为目前治疗AMI的重要手段,然而在开通梗死相关动脉时有50%~80%的患者发生再灌注性心律失常(reperfusion arrhythmia,RA)[2-3]。有研究证实在心肌梗死再灌注过程中出现心律失常患者的病死率明显高于未合并者[4-5],且在恶性心律失常发生1 min内正确处置患者存活率可达90%,每延迟1 min,复苏的成功率将下降7%~10%[6-7]。因此建立一套较权威、系统的预见性护理风险评估体系可以针对患者的危险因素提前预测存在的护理风险[8],采取针对性预防措施降低疾病的恶化率[9-10]。然而,对于PCI RA的发生至今仍没有一套较成熟的风险评估系统。本研究试图通过对欧洲心血管手术危险因素评分系统(EuroSCORE)的验证和发展,依据PCI特点及RA发生机制建立其预见性风险评估模型。通过对患者风险等级的评估,使护理人员更全面了解患者病情,建立护理人员主动应对术中再灌注风险的意识,缩短再灌注发生后的处置时间,同时也为护理人力资源配备提出了量化依据。
1 对象与方法
1.1 函询对象 根据课题需要,2013年2—12月选取沈阳军区总医院、沈阳市中心医院、北京阜外医院、中山大学附属第一医院、解放军第四军医大学附属医院、中国解放军第三军医大学新桥医院6家医院从事心内科介入导管手术(配合手术)十年以上本科及以上学历的医疗、护理专家共48人,其中男28人,女20人。参加问卷咨询的专家均在心血管疾病的治疗上有极高的造诣,在国内外享有一定的知名度,熟悉PCI的特点及RA的发生机制。医疗专家20人(42%),护理专家28人(58%);高级职称10人(21%),副高级职称20人(42%),中级职称18人(37%);工作20~29年18人(38%),10~19年30人( 62%);本科学历26人(54%),硕士8人(17%),博士及以上14人(29%);从事PCI年人均手术(配合手术)≥500例。
1.2 研究方法
1.2.1 函询问卷设计 参照EuroSCORE进行改进,专家组由4人组成,包括主任护师1人,副主任护师2人,主管护师1人。主要任务:(1)翻译EuroSCORE并根据PCI的特点和RA的发病机制进行改进,设计专家函询问卷;(2)根据专家意见修改各级指标;(3)整理、统计分析专家提出的意见和建议;(4)确定PCI再灌注风险的护理评估体系各级指标。
研究组成员全面分析EuroSCORE,结合PCI的实际特点和RA发生的机制,选择护理易观测的直观指标进行讨论,设计出问卷的函询表,内容包括:(1)PCI再灌注风险评估的3大方面;(2)风险评估一、二、三级指标的建立;(3)量化并筛选各级指标。
1.2.2 函询方法 课题组成员通过亲自送取资料、E-mail发送资料、快递资料等方式,对48名专家进行先后两轮德尔菲法咨询。调查前向专家详细介绍课题开展的目的、要求及背景,调查时不给予干预,专家可根据自己经验及专业增减条目。课题组修改整理问卷,修改1个一级指标,删除2个二级指标和5个三级指标。修改整理问卷后,进行第二轮专家函询,计算专家内部一致性,筛选护理可观测的直观指标构建风险模型。专家积极性用问卷回收率表示[11];专家权威系数[12]由熟悉系数、判断系数构成;专家对所有指标的一致性程度由协调系数[13]表示。
1.3 统计学方法 釆用SPSS 19.0统计软件包,通过专家积极性、权威系数和协调系数对专家函询的代表性和可靠性进行检验;调查表的信度和效度采用Cronbanch′s α系数评价。
2 结果
2.1 专家积极性、权威系数及协调系数 第一轮发放问卷48份、回收48份,回收率100%,熟悉系数0.83,判断系数0.91,权威系数0.87,协调系数0.21。第二轮发放问卷48份、回收48份,回收率100%,熟悉系数0.87,判断系数0.93,权威系数0.90,协调系数0.23。
2.2 评估体系各级指标信效度分析 PCI再灌注风险评价体系的重测信度r=0.82。评价体系总的Cronbanch′s α系数为0.89,3个一级指标的Cronbanch′s α系数分别为0.79、0.80和0.73。
背景资料——
预见性护理是现代护理发展的新观念,是针对患者的危险因素采取针对性的预防措施以降低疾病恶化率的一种方法。准确的术前评估对预见性护理措施的制订具有重要意义,因此,相关评估系统也备受关注。使用不同心脏手术评估工具,可以帮助护理人员正确评估各种心血管疾病术中及术后的风险,针对患者的危险因素采取预见性护理降低心血管疾病手术风险。目前,心脏手术风险评估体系较多,但却还没有一套针对急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗风险的评估系统,经参考大量文献及德尔菲法专家意见,通过统计学分析,现从预见性护理的角度构建急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗再灌注风险模型。
2.3 各级指标及权重 经两轮专家函询,对专家意见进行调查、整理和分析,筛选护理易观测和权重较高的指标构成PCI再灌注风险评估体系(见表1)。
表1 PCI再灌注风险评估体系各级指标权重值
Table1 The weighted value of various levels of indicators in reperfusion risk evaluation system for PCI
一级指标权重值二级指标权重值三级指标权重值分值患者方面030既往史024高血压病史01310糖尿病病史02520心肌梗死病史03925术前情况063术前危急状态067120生化检查014BNP升高02710血糖升高00805血钾异常02710心脏方面016心电图027aVR导联ST段抬高06630心功能061左心室射血分数<30%08080PCI方面054血管相关049左主干90%狭窄~完全闭塞04950右冠状动脉近端病变08060操作相关020造影剂剂量≥200ml03320
注:PCI=经皮冠状动脉介入治疗,BNP=B型尿钠肽
3 讨论
3.1 评估体系信效度分析 本研究通过对EuroSCORE的改进,从患者、心脏和PCI 3个方面确定12项评估内容。函询专家人数为48人,大于德尔菲法要求的20人[14]。信度评价主要采用内部一致性系数及重测信度等,本评估体系内部一致性系数为0.89,重测信度为0.82,说明此评价体系具有较高的内部一致性及稳定性;其权威系数、判断系数、熟悉系数均大于0.80,说明此体系具有较高的权威性[15]。
3.2 PCI再灌注风险体系的使用方法 据各级权重换算出分值后,在进行PCI前,依据所能收集到的患者既往史及各种化验指标进行分数的累加,分值越高,发生再灌注风险越大,更应该配备高能级护士并做好血流再通后RA的抢救准备;相反,分值越低者其再灌注风险发生率也随之降低。
3.3 预见性护理在构建PCI再灌注风险评估体系中的意义 预见性护理是现代护理发展的新观念,护理风险评估体系是预见性护理的一种。是指护士针对患者的具体病情进行综合分析判断,运用医学知识,找出现存和潜在的危险因素,提前预知护理风险[16],针对不同个体制定预见性护理方案,做出恰当、自主的护理决定;依据其风险等级对患者进行分层护理管理监护,有效地防范护理风险[17],从而有效地降低护理风险[18]及疾病恶化率和院内病死率[19]。增强了护士责任心,提高了手术成功率和患者的生存质量,有效地降低了术中病死率,近年来其应用得到愈来愈多重视[20]。
EuroSCORE是欧洲用于评价心脏外科手术危险因素和预测术后病死率的方法,本研究依据PCI特点及RA发生机制,查阅汇总大量中外文献,改进和发展该量表,将其应用于PCI,对RA高风险人群进行客观的判定。本量表条目更加简洁,判断指标经量化处理后护理人员更容易通过对危险参数值的比对客观、快速地识别高风险人群,提前预知存在的护理风险,提高护理人员主动应对风险的意识,针对高风险因素采取针对性预防措施,可降低疾病的恶化率[21-22],同时也为护理人力资源合理配备提供了量化依据。
AMI患者常起病急、进展快、病情重,PCI能有效地缩小梗死面积,改善患者预后,但快速恢复冠状动脉血流可诱发严重的RA[23-24],导致患者死亡。在手术过程中术者精力常集中于病变性质、导管导丝走向、耗材选用等,有时难以及时发现严重的RA[25]。因此监测护士敏锐的观察能力、机敏的反应能力以及对术中高危情况的手术风险有预见性的抢救意识,可以减轻术者术中的压力,避免或减少可危及患者生命的严重的RA发生,是PCI成功的有力保证[26]。
在临床中,护理人员预见性风险意识的能力欠缺[27]常导致抢救的延误,增大患者的死亡风险。所以在实践中护理人员必须不断提高发现和预估患者手术风险的能力,通过PCI风险再灌注评估体系增强护理人员对围术期风险的预见性,调动护士工作及学习的积极性,锻炼护士独立思考及分析病情的能力,由被动执行医嘱到为医生提供病情变化线索和调整治疗方案的依据[28],使护理工作模式逐步由被动变为主动,使护理人员素质得到进一步提高。
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本研究创新点——
目前心脏手术风险评估体系较多,但却还没有一套针对急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入手术风险的评估系统。经皮冠状动脉介入治疗为微创性手术,可以有效地缩小梗死面积,改善患者预后,但快速恢复冠状动脉血流时有50%~80%的患者诱发再灌注性心律失常,严重者可危及生命。然而致死性心律失常发生1 min内,正确处置患者存活率可达90%,每延迟1 min,复苏的成功率将下降7%~10%,因此护理人员的反应能力及速度是手术成功的有力保障。预见性护理是现代护理发展的新观念,在患者未发生安全问题前运用敏锐的观察力针对现存或潜在的问题,针对不同个体做出恰当的护理决定,从而有效预防患者手术期间不良事件的发生,增强护士的预见性意识和责任心,提高护理质量,降低围术期风险。本文参考大量国内外文献和成熟的心脏手术评估系统,筛选护理人员便于观察分析的指标汇总,并通过德尔菲法进行专家函询,现将较为成熟完整的针对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗再灌注风险模型构建出来。
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