中医证候研究的两个深层次问题

黄建华

摘 要 笔者认为，在当前中医证候主流研究方向的背后，隐藏着一些证候研究的深层次问题。由于中医的“证”总是倾向于以复合证型存在并易相互转化，故证候的客观化、标准化研究困难较大，而思考和研究“‘证为什么总是以复合证型存在并易相互转化”可能是比“证”的标准化更重要的研究方向。笔者还认为，“病证结合”的观点预设了两个前提，即“病”和“证”指称的内部的事物、事实或者事态是同时存在且不同的。

关键词 病证结合 标准化 证候研究

中图分类号：R2-03 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）03-0019-03

Two deep problems of Zheng studies of traditional Chinese medicine*

HUANG Jianhua**

（Institute of Integrated Chinese and Western Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

Abstract In this article， we think that some deep problems lie behind the mainstream research directions of Zheng. The feature that Zheng exists in a complex form， and is prone to be transformed each other enhances the difficulties in objective and standardization of Zheng. Why Zheng has this feature possibly is more important than the objective and standardization of Zheng. In this paper， we also propose the viewpoint of combination of disease and Zheng and preset two premises： the insides named by certain disease or Zheng should co-occur and be different.

Key words combination of disease and Zheng； standardization； Zheng studies

“证”在中医学中占有重要地位，对“证”的研究长期以来一直是中医现代研究的热点之一。当前，中医证候相关研究从研究规模来看有两个主要的方向：一是证候的客观化和标准化，二是“病证结合”（包括基础和临床）研究。对中医证候研究的这两个方向，笔者认为是必要的和具有代表性的。但在这两个比较显明的研究方向背后，笔者发现隐藏着一些证候研究的深层次问题。笔者认为，无论是在纯粹思维上还是在实践中，解决这些深层次问题对证候的科学基础研究可能更为关键。

1 证候为什么总是倾向于以复合证型的形式存在并易相互转化？

中医学以五脏为中心将人体分为五大系统，但中医学也认为五脏是相互关联的，如《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次。”在病理学上，中医学也认为是相互影响的，如《素问·玉机真脏论》在上一句论述后紧接着说：“五脏有病，则各传其所胜。”《金匮要略》说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”中医学有关五脏之间在生理上相互关联、在病理上易于转化的特征与中医证候常以复合证型形式存在的特征相对应。可能有观点认为，西医学中器官（系统）之间、疾病之间不是也有关联吗？但中医证候之间的关系和西医学疾病之间的关系有本质的差异。假定有一个支气管哮喘患者，依据西医学可知，无论该患者的支气管哮喘如何发展，支气管哮喘本身不会转变为肾癌，因为解剖部位不同且这两种疾病在性质上截然不同。不过，对该支气管哮喘患者，中医证候诊断为肺气虚证。根据中医学的一般认识，该肺气虚证将来完全有可能转变为肾阳虚证。其中的原理在此不作详细阐释，但从中可以看出，中医的“证”之间的关系与西医的疾病之间的关系在性质上是不同的。

现代临床研究也支持中医的“证”多以复合证型的形式存在。有研究通过随机抽样方法调研了1 200例住院患者的病案资料，结果发现中医证型分布涉及2 ～ 4个脏腑的患者比例为92.33%[1]。对63例经腰椎骨矿物密度检测确诊为骨质疏松症虚证的患者进行研究，发现仅有9.5%为单纯肾虚的单脏证，余下90.5%都为肾虚合并其他脏腑虚证的多脏证，而且腰椎骨矿物密度值越低、涉及病变的脏腑数越多[2]。对413例冠心病心力衰竭患者证型分布的研究显示，对所有心力衰竭患者，证型分布涉及心脏的占100%、涉及两脏以上的占97.8%、涉及三脏以上的占39.5%、涉及四脏以上的占5.8%、涉及五脏的占2.2%[2]。上述中医学关于证候的认识及研究资料表明，单一证型是少见的；即便是单一证型，其发展过程中仍有演变为复合证型或者转化为其它证型的相当的可能性。

中医形成一个“证”的判断依据常常来源于患者的主观感觉或者医生的感官经验，材料来源带有的主观性质使“证”的诊断具有一定的主观性。针对“证”的这个特征，一个自然产生的研究领域即是中医证候的客观化和标准化。在进行科学研究时，对研究对象的齐一性提出要求是合理的想法，但对中医的“证”进行标准化时，至少有两个问题需要重视。首先，由于对“证”进行判断时常常带有主观因素，故即使是一个单纯的中医证型，其诊断标准也难以得到统一。那么，对复合证型，如何寄希望于能够轻易地形成统一的用于证型诊断的标准呢？可以说，这是中医证候理论本身的内在困难（或者说是其内在特性）所决定的。第二，既然复合证型和证型转化是“证”普遍而常见的存在特征，故有理由认为该特征是由“证”的某种内在性质决定的。因此，追问“为什么‘证会具有这样的内在性质”、即“为什么‘证总是倾向于以复合证型的形式存在和有易于转化的倾向”是合乎逻辑的，而且笔者认为这可能是一个比如何对“证”进行标准化更为重大的问题。

2 病证结合需要什么样的前提？

“病”和“证”是中医学的两个重要的范畴。从文献记载看，中医学对“病”的认识更早。现存最古老的医方书《五十二病方》中载有癫疾、疣、马不痫、蛊、疽病等52种病名，且以病名作为篇目标题。《黄帝内经》也以辨病论治为主要治疗形式，其中载有十二方，如《素问·腹中论》以鸡矢醴治臌胀，《素问·病能论》以生铁落饮治怒狂、以泽泻饮治酒风等。《黄帝内经》中涉及的病名达100余种，并有许多对病的专题论述。同时，最晚至《黄帝内经》，中医学就已经形成了较为系统的辨证思想[3]。从学术思想的当代历史发展来看，强调“病证结合”是对单一注重“辨证论治”思想的反思，它恰当地平衡了在中医中“唯病论治”和“唯证论治”的观点。“病证结合”这个学术观点本身不是本文要论述的主要问题，笔者在此要提出的是：假定“病证结合”是正确的，它需要什么样的前提？目的是进一步廓清“病”和“证”的关系，以帮助提炼“证”的现代科学研究的核心命题。

强调对前提的分析是近代分析哲学的基本思想之一。事实上，很多普通或日常生活中的观点都预设了前提。假定你今天碰到了你多年没有见过面的中学时代的同学，你们再次相逢、非常高兴，一番交流之后，你同学说：“你生活得真不错啊”，这句话里便预设了前提。这句话在你当时的形象是雍容华贵的与你当时衣着简朴时的前提是明显不同的。在分析前提的过程中，最常见的情况是一个命题得以成立需要一个或者多个前提，而这个或这些前提的成立又需要另外的前提。这样一直追寻下去，从逻辑上说，一定可以找到那个不需要借助其它命题、凭借自身就可以成立（即凭借其自身而为真）的命题。分析哲学家们把这样的命题称为基本命题，基本命题对形成科学知识具有关键作用[4]。

对“病”和“证”进行分析时要特别注意“名”与“实”的区分。历来关于学术的争论常常陷入“名”与“实”的混淆之中，例如王安石在《答司马谏议书》中就深有感触地说：“盖儒者所争，尤在于名实，名实已明，而天下之理得矣。”在西方哲学中也有类似的情况，维特根斯坦就认为历史上的诸多哲学问题之所以陷入混乱、争讼不休乃是由于对语言的误解[5]。对某个患者，根据西医学可得到“病”的诊断，根据中医学又能得到“证”的判断。需强调的是，此时的“病”或“证”只是一个名称，它们实际指称的是某种内部的事物、事实或者事态。在谈论“病”与“证”时，必须还原到这个最基本的层面上来思考，尤其是对科学研究，这种思维逻辑十分重要。

关于“病”与“证”的关系问题，笔者认为如下两种观点都是错误的。一种观点认为，“病”和“证”只是从不同角度认识疾病，故是同一个事物的不同名称。例如一张桌子，中文叫“桌子”，英文称“table”。“病”和“证”的关系如果是这样的关系，则“病”和“证”实际指称的内部的东西应是同一的，只是因不同的认识途径给予了不同的名称而已。如确这样，那么在科学的意义上就完全没有必要“病证结合”，而这与我国长期进行的“病证结合”实践不相符合。另一种观点认为，“病”与“证”的关系如同西医中某个疾病同其亚型之间的关系，“病证结合”只是使对疾病的判断更为准确。至少有两个理由反对该观点：首先，西医疾病的亚型具有该疾病的特异性，如白血病某个亚型的特异性在白血病中是存在的，但在其他疾病中不存在，而“证”没有类似的疾病特异性，同一个“证”在不同的疾病中均可以出现。其次，一个特定的命名就其所指称的物质基础而言是和时间相关的，也即具有历史性。一个特定的病名在当前可能指称了某些特定的内部机制，而随着认识的深入，一些新的特定机制将被加入到这同一个病名的内涵之中。换言之，同一个病名在今天和明天所指称的物质基础方面的内涵可能是不一样的。新鉴定出来的西医疾病的亚型，事实上这个新的机制已经为这个病名所指称了。

现在来分析一下“病证结合”预设了哪些前提。笔者认为“病证结合”的观点至少预设了两个前提：一是“病”和“证”指称的内部的事物、事实或者事态同时存在，二是“病”和“证”指称的内部的事物、事实或者事态是不同的。根据第一个前提可知，“病证结合”并没有涉及“有证无病”和“有病无证”的情况。由于目前对“病证结合”较为重视，以至“病证结合”有了一种不寻常的暗示：“证”不可能离开“病”单独存在，而不采用“病证结合”的方式研究“证”是没有价值的。笔者的分析则表明，“病证结合”的观点根本没有对“有证无病”和“有病无证”的情况作任何判断，即没有对“证”是否能独立存在作任何断言。对于“病证结合”的第二个前提，根据“病”和“证”之间可能存在的因果关系，可能出现如下3种情况：①从“病”到“证”，即在疾病的发生、发展过程中，疾病的部分因素导致了“证”的表现。在此情况下，从较为宽泛的意义上来说，“证”是“病”的一部分。例如，一个既往健康、没有任何疾病和证候表现的人由于肺部某些基因的突变产生了肿瘤，这就构成了西医学作出“肺癌”诊断的充分依据。此时或者随着肿瘤的进展，该患者会出现一系列的外部可以观察到的表现，如一定的症状、面色、舌象和脉象等，则中医“证”的诊断也可建立起来了。由此可见，“证”是疾病的一部分。由于疾病发生、发展的关键和核心部分可能已经被“病”所概括，而“证”是该病的核心事件的延伸事件，故“病”和“证”是不同的，“病证结合”是合理的。②从“证”到“病”，即在“证”的发生、发展过程中，它的部分因素或者某个阶段可以构成西医学某个疾病的诊断。例如，中医的肝气郁结证发展到一定阶段，西医学可用“抑郁症”来予以诊断。此时的“病”可以说是“证”的一部分，“病”和“证”显然不指称完全相同的东西，“病证结合”是合理的。③“病”和“证”分别独立发生、发展并共同存在，此时可以将“病证结合”理解为独立事件的联合分布。在此情况下，“病”和“证”的核心机制在很大程度上是不同的，“病证结合”是合理的。

3 小结

对中医“证”研究中的一些纯粹理论问题进行思考是在思维上寻找我们所持观点的终极根据。应用分析哲学的一些观点，笔者发现在“证”的主流研究方向背后有更深层次的东西值得思考。由于中医的“证”总是倾向于以复合证型存在并易相互转化，故思考和研究“‘证为什么总是以复合证型存在并易相互转化”就可能是比“证”的标准化更重要的研究方向。笔者认为，“病证结合”的观点并没有蕴含“‘证不能独立存在，必须在‘病中研究‘证”这样的观点。笔者希望澄清一些关于“病”和“证”关系的模糊认识，如下述主张是错误的：对同一个患者，“病”和“证”只是表达方式不同而已。笔者还指出，“病证结合”的观点预设了两个前提，一是“病”和“证”指称的内部的事物、事实或者事态需同时存在，二是“病”和“证”指称的内部的事物、事实或者事态是不同的。

参考文献

[1] 刘小斌， 刘友章， 王清海， 等. 五脏相关理论学说临床基础调研——附1 200例病案资料分析[J]. 中医药学刊， 2004， 22（2）： 211-213.

[2] 刘小斌， 邱仕君， 郑洪， 等. 邓铁涛五脏相关理论研究[J]. 中国中医基础医学杂志， 2008， 14（1）： 20-22.

[3] 罗素B. 意义与真理的探究[M]. 贾可春， 译. 北京： 商务印书馆， 2009： 173-191.

[4] 陈可冀， 蒋跃绒， 谢元华. 病证结合治疗观的过去和现在[J]. 中国中西医结合杂志， 2011， 31（4）： 437-443.

[5] 维特根斯坦L. 逻辑哲学论[M]. 贺绍甲， 译. 北京： 商务印书馆， 1996： 41-42.

（收稿日期：2013-08-21）