DTI及DTT技术在ACT患者预后评价中的应用价值

1.北京武警总医院核磁共振科(北京 100039)

2.新疆医科大学第二附属医院放射科(乌鲁木齐 830000)

张步环1 邓佳敏2 王 红2贾文霄2

脑梗死具有起病急、病情发展快、致死致残率高等特点，是严重危害人民群众生命和健康的常见病、多发病[1]。近年缺血性脑梗塞发病率不断上升，致大多数患者肌力减退等运动功能障碍，给多数患者及其家庭带来沉重的负担。目前，DTI及DTT新技术的出现为临床治疗提供影像学诊断依据及指导康复治疗。DTI是唯一能在活体显示白质纤维束走向的成像技术，其各向异性特征的DTI技术可以检查皮质脊髓束(CST)的完整性[2-4]。而CST受损程度与临床症状相联系并进行判断和预测预后，可宏观的显示病变的位置与受累的CST之间的空间关系，并可以了解患者预后及指导患者康复治疗。本研究旨在分析判断CST损伤与脑梗死预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料新疆医科大学二附院神经内科明确诊断为单侧急性缺血性脑梗死的患者34例，男性19例，女性15例，年龄在35岁～73岁之间，平均年龄58±2.4岁。纳入标准：(1)所有病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的各类脑血管病诊断标准，并经我院颅脑MRI诊断为急性脑梗死者。“急性”定义为患者起病后24～72h以内；(2)所有病例均要求首次患病，生命体征平稳；(3)病灶均为单侧单发急性梗死灶；(4)患者及其家属要知情并签字同意行该检查；(5)所有病例均无MRI的禁忌症。排除标准：(1)TIA发作者；病情轻微者，或仅有轻微感觉症状、肌力下降不低于Ⅳ级者；(2)治疗过程中再次出现急性脑梗塞及合并出血排除在外；(3)患者依从性差或不能配合完成检查者；(4)患者无法耐受MRI者或者曾有过颅脑外伤的病史者；(5)住院时间在3个月内死亡的患者，其直接死因为脑梗死，否则应为生存病例(包括植物人状态)。

1.2 影像学检查仪器：采用Philips公司achieva 1.5T双梯度MRI扫描仪和分析软件，采用头颅八通道相控阵表面线圈，进行常规MRI、DTI检查。

DTI检查：所有病例均采用EPI序列横轴位扫描，b值1000s/mm2，TR/TE10000/110ms，激励次数NSA=1，层厚6mm，层数18mm，FOV=230mm×230mm×125mm，层厚5mm，层间距0，NSA=1，扫描时间160s。将DTI数据传输至工作站，在基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心等层面放置兴趣容积，对所有病例进行双侧皮质脊髓三维成像(DTT)。

1.3 图像处理及统计分析

1.3.1 数据、图像处理：在DTI原始图像的病变高信号区手动画出梗塞灶与邻近损伤纤维素之间的关系，通过纤维束成像软件包及专业处理软件Volumeone进行图像分析得出白质纤维束图。

1.3.2 确定CST与梗死灶之间的关系：所有患者根据梗死灶与CST之间的位置关系分为相邻(10例)、部分穿过(13例)及完全穿过(11例)共三组，将其功能结局分别预测为痊愈、部分恢复及瘫痪并作为预测理论值(100%)。

1.3.3 MMT肌力测试：治疗后的34例患者进行MMT测试评定，5级定义为正常，1～4级定义为部分恢复正常，0级则为完全瘫痪，其结果作为预后评价的实际值。

表1 梗死灶与CST关系分组实际值的符合率（n,%）

1.3.4 随访：所有住院患者要求在发病后三个月、半年、一年随访和MMT肌力测试评定。

1.4 统计学方法采用SPSS15.0统计分析软件包。梗死灶与CST关系分组的实际值与理论值符合率比较采用卡方检验。

2 结 果

梗死灶与CST关系分组实际值的符合率比较。

3 讨 论

磁共振扩散张量成像基本原理是一种描述组织内水分子扩散方向特征的新的MRI技术，而DTT是近年来在DTI基础上迅速发展起来的磁共振成像最新技术，可以直观地反映白质纤维束的各向异性变化，水分子弥散的各向异性可以用来追踪纤维束的走行，评估组织结构完整性和连通性。目前多数观点认为，患者临床症状的轻重和皮质脊髓束的受累程度[5]、皮质脊髓束的Wallerian变性[6]、及皮质脊髓束和梗死灶的空间联系[7]等有相关性。如果CST是完整无损的，没有中断或者部分中断的改变，提示该患者的预后情况就比较乐观，CST受损比较严重的患者，其临床症状表现就较重，提示患者的预后情况较差，而那些CST受累较轻的患者，临床症状也较轻，恢复也就较好[8]。因此，DTI显示CST的形态变化及其与梗死灶的空间位置关系，为临床治疗提供影像学诊断依据及指导康复训练。

本组34例患者根据梗死灶与CST之间的位置关系分为相邻(10例)、部分穿过(13例)及完全穿过(11例)共三组，将其功能结局分别预测为痊愈、部分恢复及瘫痪并作为预测理论值(100%)，同时假设通过该法分组的患者在病情的发展上组间在理论上没有交叉，最后通过随访并对34例患者进行MMT肌力测试，将结果作为预后评价的实际值与上述理论值作对比并进行评价。结果初步显示采用梗死灶与CST关系进行分组所得实际值接近理论值，符合率即符合程度较高，虽然部分CST穿过梗死灶的实际测试值与理论值之间的符合率为84.6%(11/13)，较相邻组患者的实际符合率90.0%(9/10)和完全穿过组患者的实际符合率为90.9%(10/11)均低，但都没有统计学意义(P＞0.05)，这可能与患者的临床治疗及功能锻炼等干预措施有关，说明三组的功能测试的实际值均接近于预设的理论值，或者说实际测试值基本能代表理论值，说明DTI结合DTT技术能较好的应用于急性脑梗死患者的病情评估、预测预后，与国内文献报道相一致[9、10]。

本研究CST与梗死灶相邻组和部分CST穿过梗死灶组在随访中均进行MMT测试评定，大多数的患者运动功能能得到改善，这表明邻近神经纤维束或邻近部分神经纤维束结构完整，因脑梗塞的水肿而被推移或挤压引起变形征象[11]，当溶栓治疗及时，大多数患者梗塞灶周围水肿消退后，对邻近神经纤维束受压解除，相应行走能力得到改善，甚至可以痊愈。而整个CST穿过梗死灶组的随访中均进行MMT测试评定，大多数的患者运动功能恢复较差，这表明神经纤维束数量减少及其结构破坏所致，因此梗死灶与CST关系可以作为判断预后。在本研究中，有少数CST与梗死灶相邻组及部分CST穿过梗死灶组预测预后良好，但实际患者不容乐观，这情况可能一是因为没有及时溶栓治疗，缺血时间较长而引起神经纤维束变性和坏死，以致神经纤维束结构不完整，从而引起患者运动功能恢复较差[12-13]；另一种原因是梗塞后在出血，是病情反复且加重。而整个CST穿过梗死灶组预测预后不好，但实际上恢复较好，这种情况可能因为病人症状重，发现早，就及时入院溶栓治疗，以致部分神经纤维束缺血得到恢复，从而患者运动功能恢复较好。因此在实际临床工作中，即使根据CST与梗死灶之间的关系初步估计患者的预后不良，也要积极的进行早期的治疗等干预措施。目前有专家研究表明，在脑梗塞越早溶栓(4.5小时以内对患者进行组织型纤溶酶原激活因子治疗)，患者的死亡率及致残率就越低[14]，出院时的行走能力改善和出院回家的患者数量越多。

综上所述，用CST于梗死灶的关系可以作为脑梗死患者的预后判断以及指导临床康复治疗，这种优势有利于临床工作的需要，其不足之处是关于溶栓治疗的时间窗与DTT和DTI之间的关系探讨，目前有报道，脑卒中越早溶栓，预后越好[13]，其相应的DTT及DTI有必要进一步进行研究和验证，以便该技术更便于临床医师掌握和应用。

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(本文编辑: 丁贺宇)