社区老年期痴呆患者预后因素的Cox比例风险模型分析

张景薇

天津市安宁医院 300300

据世界卫生组织2003年的疾病负担报道，到2020年痴呆将成为疾病负担排名第4位的疾病，60岁以上老人中，老年期痴呆是所有慢性疾病中致残率最高的疾病之一［1］。关注老年期痴呆的病死率、生存时间以及预后因素等对于准确评估疾病负担、提供预后信息都要重要的意义，但目前中国对社区老年期痴呆患者死亡率、生存时间和影响因素等随访研究很少，本研究对天津城乡社区的痴呆患者进行5年的随访研究，探讨痴呆患者的生存率及预后因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2008年，本研究组采用整群随机抽样方法，对两个社区的2 300名65岁及以上老人进行了两阶段的调查，确诊的140名痴呆患者即为本研究的研究对象，平均年龄为76.1岁（SD＝7.5），其中女85例（61.0%），男55例（39.0%）；农村67例（47.8%），城市73例（52.2%）。

1.2 方法

1.2.1 基线调查：本研究为5年的随访研究。2008年痴呆患者的采用筛查和确定诊断的2阶段方法。筛查由简易智能量表（MMSE）进行，MMSE异常的判定采用文化调整的划界值，即文盲≤17分，小学≤20分，中学≤22分，大学≤23分。第一阶段筛查出的MMSE分数低于界值者进入临床确诊阶段，并随机抽出的20%MMSE分数高于界值者。临床诊断由精神科医师进行系统的病史收集、一般体检、神经系统检查和精神检查，并进行详细的神经心理测验和行为评定，由2名主治及以上职称的精神科医生分别独立作出诊断，2人判定结果不一致时由第3位医生再次判断。痴呆的诊断参照DSM－Ⅳ的标准，老年性痴呆的诊断按照美国神经病学、语言障碍和卒中－老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDSADRDA）标准，血管性痴呆的诊断按照NINCDS／AIREN的标准［2］，痴呆的轻重程度评定根据临床痴呆评定量表（CDR）［3］的评定。

1.2.2 研究因素：（1）性别；（2）年龄：按照年龄每5年为1层，分为6层，分别为：65～69、70～74、75～79、80～84、85～89、90＋；（3）教育程度：分类变量，分为文盲、小学及以下、中学、大专及以上；（4）婚姻状况：分类变量，分为未结婚、已婚／再婚、丧偶／离异；（5）吸烟：分类变量，吸烟者的定义：指受试者每天吸烟，且吸烟量≥1支；并持续1年以上者；曾经吸烟者定义：指过去吸烟指受试者戒烟时间≥6个月；从不吸烟者定义：不吸或偶吸但不够以上标准者［4］；（6）肥胖指标：腰臀比（WHR）为连续变量；（7）合并疾病：主要为心脑血管疾病，如糖尿病、TIA、脑卒中和心脏病（冠心病、心梗、心衰、心脏瓣膜病等）；（8）体育锻炼：1个月内步行500m以上的次数。

1.2.3 随访期调查：2013年，对140名痴呆患者进行随访，结局指标为死亡，截尾值为存活或失访。

1.3 统计方法 采用SPSS17.0统计软件包处理分析数据。使用Kaplan－Meier法计算生存率，生存分析单因素采用Log－rank检验，多因素分析使用Cox比例风险模型分析。

2 结果

2.1 5年生存率及Log－rank单因素结果 140名痴呆患者中94名死亡（67.1%），8名失访，痴呆患者的生存时间中位数为4.2年（95%CI＝3.8～4.6），5年生存率分别为16.1%。Log－rank单因素分析显示，年龄、性别、吸烟、痴呆严重程度、合并疾病和腰臀比对生存率的影响有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 痴呆患者5年生存率的Log－rank单因素分析

2.2 多因素Cox比例风险模型分析 多因素Cox比例风险模型分析显示，年龄、吸烟、痴呆严重程度、合并疾病和腹型肥胖是影响痴呆患者生存的独立预后因素（P＜0.05），而性别、教育程度和体育锻炼不再具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 影响痴呆患者预后的多因素Cox回归分析

3 讨论

由于老年期痴呆是不可逆的疾病，关注老年期痴呆的病死率、生存时间以及预后因素等对于准确评估疾病负担、指导制定卫生服务政策、为家庭照料服务提供预后信息都要重要的意义。本研究通过对140名痴呆患者5年自然转归的随访研究发现，老年期痴呆生存时间中位数为4.1年（95%CI＝3.8～4.6），5年生存率分别为16.1%，年龄、吸烟、痴呆严重程度、合并疾病和腰臀比是影响痴呆患者生存的独立预后因素。

发达国家研究的痴呆患者的生存时间为3～8年［5～8］，本研究结果处于该范围内，其中一项法国的研究结果与本研究最为接近，生存时间中位数为4.5年［9］。美国的一个社区为基础的前瞻性的研究中，痴呆患者的生存时间较本研究长，平均生存时间为5.9年［10］，可能的原因为其较长的15年随访时间以及生存时间的估计是从症状出现的时间开始而不是接受访谈的时间。发展中国家有关痴呆的生存研究中，台湾［11］结果高于本研究，为4.48年。可能的解释为其平均年龄较低以及研究对象为来源于记忆门诊的特殊人群。

本研究选择的潜在预后因素包括疾病严重程度、腹型肥胖、合并疾病、人口学因素以等多方面因素。目前医学领域对健康和疾病的思维方式是生物－心理－社会医学模式［12］，该理论认为，老年人的死亡原因是多因素的，目前研究一致的研究因素为年龄，而本研究也证实与痴呆患者预后有关的因素包括痴呆严重程度、吸烟、腹型肥胖、合并疾病和年龄。与之前研究结果一致［7］，调整了其他因素后，痴呆严重程度是最为显著的预测因素。目前较多研究均显示心脑血管疾病、吸烟和肥胖能增高自然人群的死亡风险，本研究发现上述因素对痴呆患者有同样的影响［13］。然 而，与 一 些 结 果［14］不 一 致 的 是，本研究发现教育程度和性别与痴呆的预后无关，可能的原因是在多因素模型中调整的因素不同。

本研究不足之处在于：第一，本研究的痴呆病例为患病病例，而没有包括发病病例。该生存时间偏倚倾向于排除快速进展的痴呆患者以及生存时间较短的患者，因此用患病率期痴呆患者会高估生存时间。第二，限于样本量，本研究合并疾病仅包括某些心血管疾病，其他可能会与痴呆患者构成竞争风险的疾病，如慢性肺病或肿瘤未包括在本预测模型中。Fitzpatrick［14］和Knopman［6］报 道 了 痴 呆 亚型 对 生存时间的影响，但由于较小的样本量，本研究无法进一步对痴呆进行分型，因此痴呆亚型和生存时间的关系还需要进一步的研究。

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