全胸腔镜与开胸手术治疗原发性纵隔肿瘤的疗效对比观察

付玉东，王俊峰，阚强波，侯 波，黄若山，李明学，吉红波

（曲靖市第一人民医院 胸心外科，云南 曲靖 655000）

原发性纵隔肿瘤是一种临床常见的胸外科疾病。多见于40岁以上患者，其主要包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经源性肿瘤等，除恶性胸腺瘤、淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤外多数预后良好[1]。过去以传统开胸手术切除是治疗原发性纵隔肿瘤主要的方法，近年来随着电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技术的不断进步发展，现已广泛应用于纵隔肿瘤的诊治。我院自2011年1月～2012年5月间行VATS纵隔肿瘤切除术35例，与同期35例行传统开胸手术的患者进行对比研究，以探讨VATS治疗原发性纵隔肿瘤的临床疗效。

资料与方法 一、 临床资料：70例为2011年1月～2012年5月在我院行原发性纵隔肿瘤切除术的患者。按照手术方式分为VATS组（胸腔镜纵隔肿瘤切除术） 和开胸组（传统开胸纵隔肿瘤切除术），其中VATS组35例，男20例，女15例，平均年龄（42.3±12.1） 岁；经手术后病理检查证实病理分型为：畸胎瘤14例（良性畸胎瘤11例，皮样囊肿2例，恶性畸胎瘤1例），神经源性肿瘤8例（神经纤维瘤和神经鞘瘤各4例），胸腺瘤8例（非浸润性胸腺瘤6例，胸腺癌1例，胸腺囊肿1例），间叶肿瘤5例（脂肪瘤2例，纤维瘤3例）。开胸组35例，男23例，女12例，平均年龄（43.5±13.2） 岁；经手术后病理检查证实病理分型为：畸胎瘤13例（良性畸胎瘤10例，皮样囊肿1例，恶性畸胎瘤2例），神经源性肿瘤7例（神经纤维瘤3例，神经鞘瘤4例），胸腺瘤9例（非浸润性胸腺瘤7例，胸腺癌1例，胸腺囊肿1例），间叶肿瘤6例（脂肪瘤4例，纤维瘤2例）。

二、纳入标准：⑴所有患者均有不同程度的胸痛、胸闷、干咳、气促或声嘶、咯血等临床表现；⑵均常规行胸片、胸部CT或MRI检查发现纵隔肿瘤。排除标准：⑴巨大纵隔肿瘤（>8cm）；⑵既往有开胸手术史；⑶年老体弱并伴有多器官功能不全的患者。

三、手术方法：开胸组采用单腔气管插管全身麻醉。取平卧位或健侧卧位，选取胸骨前正中切口或患侧腋下小切口，按传统开胸手术方式完成纵隔肿瘤切除。术后根据纵隔胸膜破损与否选择留置胸管。VATS组采取全麻双腔气管内插管，常规消毒铺无菌巾，取健侧卧位或侧卧位略仰卧，患侧上肢上悬固定于头架上，采用单操作孔法，于腋中线第6或7肋间处做一1.5cm的观察孔，置入胸腔镜，再结合肿瘤位置于腋前线第4或5肋间处做一长约3~4cm的主操作孔，经单操作孔放入两把腔镜器械手术操作。先用电凝钩切开肿瘤附近纵隔胸膜，再用超声刀切开肿瘤周围组织，吸引器协助暴露和分离，如遇大的滋养血管，用合成夹夹闭血管后切断，切除的肿瘤放入自制手套做的标本袋中取出，如果肿瘤较大不能完整取出，可将标本袋口拖至切口外，在标本袋内将肿瘤切成数块取出。如果单操作孔手术困难，可再取腋后线第6肋间处做一长约2cm的副操作，放入腔镜器械与主操作孔器械配合手术。利用腔镜器械和传统器械在腔镜下进行操作。最后留置胸管引流，逐层关胸。术后病检结果若为恶性，则辅以化疗、放疗。

四、统计学方法：应用SPSS13.0软件包进行数据分析，计量资料以±s表示，比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 一、2组患者一般情况比较和随访：2组患者的年龄、性别、病理类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后病理检查共有5例恶性，包括：胸腺癌2例，VATS组和开胸组各1例；恶性畸胎瘤3例，VATS组1例，开胸组2例，5例患者术后均规律化疗。2组所有患者均顺利出院。术后随访12～24个月，均无明显转移、复发。

二、2组患者手术相关指标的比较：VATS组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、镇痛时间、术后拔引流管时间、住院时间和术后并发症均低于开胸组（P＜0.05），其中VATS组术后并发：胸腔出血1例，切口感染1例，心律失常1例；开胸组术后并发：切口感染3例，肺部感染2例，心律失常2例，饮水呛咳1例，轻微声嘶1例，胸腔出血1例。2组肿瘤直径比较差异无统计学意义（P＞0.05），VATS组平均住院总费用比开胸组略高，但差异无统计学意义（P＞0.05），见附表。

讨 论 原发性纵隔肿瘤多指位于纵隔内除了食管、气管、支气管、大血管以外的各种组织和结构所产生的肿瘤和囊肿，其来源各异，种类繁多，发病率最高的前3位纵隔肿瘤按病理分类为畸胎类肿瘤、神经源性肿瘤和胸腺瘤，但何种类型发病率最高报道不一[2]。原发性纵隔肿瘤的治疗以手术切除为主，一经确诊，无论良恶性均应尽早手术切除，术后根据良恶性情况可予辅助化疗或放疗。对于无症状的良性纵隔肿瘤和囊肿，在无手术禁忌症的情况下也以手术切除为宜[1]。自1992年Lewis等应用VATS切除首例纵隔囊肿以来,目前VATS手术已广泛应用于纵隔疾病的治疗，以往很多依靠开胸手术治疗的纵隔肿瘤现在可以通过VATS下来完成。传统开胸手术对患者创伤大、耗时长、出血量大、术后疼痛强、并发症多、康复慢、肩关节活动受限等损伤[3]。VATS纵隔肿瘤切除术由于其创伤小、术后疼痛轻、恢复快、切口美观等特点，目前在国内外已广泛应用，逐渐成为纵隔肿瘤重要的手术方式[4-6]。

本研究结果显示，VATS组手术切口长度、手术时间、术中出血量、镇痛时间、术后拔引流管时间、住院时间和术后并发症等均明显低于开胸组，差异有统计学意义（P＜0.05），住院费用略高于开胸组，但差异无统计学意义（P＞0.05），2组肿瘤直径比较差异无统计学意义（P＞0.05），结果表明VATS手术与传统开胸手术一样可以切除相同大小的肿瘤，其治疗效果相当，而且除了取得与开胸手术治疗效果相当外，VATS手术还具备创伤小、出血少、恢复快、术后疼痛轻、并发症少、切口美观、费用与开胸手术相当，容易为广大患者接受。

附表 VATS组与开胸组手术相关指标比较

附表 VATS组与开胸组手术相关指标比较

注：与开胸组比：*有显著性差异（P<0.05）。

项 目切口长度（cm）肿瘤直径（cm）开胸组（n=35）14.5±2.2 5.2±1.9 VATS组（n=35）3.6±1.1*4.7±2.1手术时间（min） 180±60 125±54*术中出血（ml） 162±30 120±16*镇痛时间（d） 5.3±1.2 2.4±1.1*术后拔引流管时间（d） 5.5±1.3 2.5±1.5*术后住院时间（d） 11.1±2.1 7.5±2.2*并发症［n（%）］10（28.5）* 3（8.5）平均住院总费用13650.5±2131.8 14320.3±2350.8

当然不是所有的纵隔肿瘤都适合用VATS来治疗，我们认为VATS纵隔肿瘤切除术的手术适应症为：①纵隔囊肿，包括胸腺囊肿、淋巴管囊肿、皮样囊肿均可全胸腔镜切除。如果囊肿体积大，可以吸出囊液使囊肿体积变小而取出；②直径小于5cm的实体肿瘤或畸胎瘤能够完整切除。对于直径5～7cm的实体肿瘤也能不撑开肋骨取出，可以通过标本袋内将标本分块处理取出；③胸腺瘤。直径小于5cm的非浸润性胸腺瘤可以完整切除。其手术禁忌证包括：①术前穿刺活检或纵隔镜已确诊的恶性肿瘤；②与周围血管(如无名静脉、上腔静脉)等重要脏器严重粘连的实质性肿块；③体积巨大（>8cm） 实质性肿瘤；④后纵隔神经源性肿瘤与椎管关系密切者（哑铃形肿瘤，术前影像学如MR等检查确诊）[7]。

只有严格把握好其手术适应证和禁忌证才能提高手术的成功率。本研究中胸腔镜组35例患者均顺利完成胸腔镜手术切除肿瘤，无中转开胸，可能是因为我们选择了合适的病例有关。另外，无论是VATS手术还是开胸手术，术中均应充分暴露术野，切勿损伤纵隔内大血管、神经、胸导管等结构，这样才能减少术后并发症的发生。本研究中出现饮水呛咳及轻微声嘶的患者可能与在术中不小心损伤喉返神经有关。

总之，我们认为把握好VATS的手术适应证关系到手术成功与否。VATS手术适合于大多数原发性纵隔肿瘤的治疗，尤其是纵隔良性肿瘤，采用VATS切除纵隔肿瘤较传统开胸手术优势明显，其具有创伤小、出血少、恢复快、术后疼痛轻、并发症少、切口美观、费用与开胸手术相当，容易为广大患者接受，是一种安全可靠的手术方式，适合在临床基层医院开展应用。

［1］陆双政，黄元鲁，韦恺.胸腔镜手术微创治疗原发性纵隔肿瘤的临床研究[J].右江医学,2011,39(6):710-713.

［2］薛志强，初向阳，张连斌，等.单操作孔电视胸腔镜手术切除纵隔肿瘤32例临床分析[J].军医进修学院学报，2010,31(11):1052-1053.

［3］刘宗亮.胸腔镜与开胸手术治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效观察[J].当代医学,2010,16(26):107-108.

［4］董彦军,张双林,张庄,等.全胸腔镜纵隔肿瘤切除31例临床分析[J].中国内镜杂志,2011,17(2):175-176.

［5］CHETTY GK,KHANOA,ONYEAKA CV,et al．Exeperience with video-assisted surgery for suspected mediastinal tumors[J]．Eur JSurg Oncol,2004,3(7):776-780.

［6］ROCCOG，BRUNELLIA，JUTLEY R，et al．Uniportal VATSfor mediastinal nodal diagnosis and staging[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2006,5(4):430-432.

［7］周海榆,陈刚,肖朴,等.电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除中的应用[J]．实用医学杂志,2007,23(24):3907-3908.