糖尿病患者自我管理与负性情绪现状及相关性研究进展

李 饶 袁 丽

四川大学华西医院内分泌科，四川成都 610041

据国际糖尿病联盟 （international diabetes federation，IDF）统计，2012年全球糖尿病患患者数高达 3.71亿，最新预测世界糖尿病患患者数在2030年将达到5亿。糖尿病作为一种高患病率的慢性终生性疾病，患者无疑是管理自身疾病的主要承担者，但由于疾病的反复性、持续性，患者易产生抑郁、焦虑等负性情绪，而不良情绪会引起血糖波动，最终不利于疾病的控制。可见负性情绪对糖尿病自我管理水平的重要性，应引起医护人员和社会的重视。本文对糖尿病患者自我管理水平与负性情绪的现状及二者相关性的研究进行综述，现报道如下：

1 糖尿病患者自我管理的概念和内容

1.1 患者自我管理的概念

指在专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支持下开展自我保健活动[1]。随着时间的推移，人们逐渐认识到，患者主动参加的自我管理更有利于疾病的转归。目前患者自我管理主要有三方面的任务：疾病或行为管理，角色管理及情绪管理[2]。

1.2 糖尿病患者自我管理的内容

自我管理在血糖控制、预防并发症、改善生存质量方面有重要作用。糖尿病自我管理是指包括合理饮食、规律运动、遵医嘱服药、定期检测血糖、足部护理及吸烟者戒烟等在内的，糖尿病患者每日所采取的用于科学合理控制血糖，并减少糖尿病对患者自身健康造成影响的各项活动[3]。

2 糖尿病患者负性情绪的相关概念

糖尿病负性情绪是一较广的概念，既包括由糖尿病引起的抑郁、焦虑等不良情绪，也包括由负性情绪所引起的血糖波动而最终发展为糖尿病，以及糖尿病合并的抑郁、焦虑等情况[4]。糖尿病患者常见的负性情绪归为三类：抑郁悲观、紧张恐惧、焦虑烦躁[5]。

3 糖尿病患者自我管理的现状

3.1 国外研究现状

早在20世纪30年代，自我管理在国外的糖尿病治疗中已占有重要地位。美国糖尿病协会提出，对患者而言糖尿病的管理具有挑战性，并且谨慎的自我护理在糖尿病管理中很重要[6]。Goeler等[7]对英国曼彻斯特城区低收入的30名2型糖尿病患者进行的调查显示，91%的患者被建议每天检测1～2次血糖，其中60%的患者听从了这个建议；54%的患者遵循糖尿病饮食的时间少于一半甚至从未遵循过，75%的患者认为执行糖尿病饮食有困难；在得到减肥建议的患者当中，有54%的人尝试减肥；80%的患者每天进行体育锻炼，步行是最常见的运动形式；80%的患者承认有时会漏服药，其中42%的患者1周会漏服3次或3次以上。药物单一治疗方案的依从性高于混合治疗方案[8]。Khawaldeh等[9]对223例糖尿病患者的随访调查显示，自我管理情况从高到低依次为药物、饮食、足部护理、运动、血糖监测。2型糖尿病患者小组形式的自我管理培训策略可改善糖尿病现状，如降低空腹血糖和糖化血红蛋白水平，降低血压、体重以及对药物的需要量，增加糖尿病知识等[10]。有研究表明73%的糖尿病患者通过电话相互支持，可提高自我管理行为[11]。

3.2 国内研究现状

相对国外而言，我国糖尿病自我管理的开展和研究起步较晚，始于20世纪90年代中期。黄金[12]对门诊糖尿病患者的研究发现，2型糖尿病患者自我管理总体水平较差，得分从高到低依次为用药行为、吸烟行为、足部护理行为、饮食行为、运动行为、血糖监测行为。全国多中心调查显示，一周内，有13.7%的2型糖尿病患者从不做持续的某一项运动，29.26%的患者从不参加专门锻炼，每天进行专门锻炼者仅33.83%，患者大都未形成习惯性运动[13]。由此可见，糖尿病患者的自我管理效果并不乐观，但患者的自我管理水平与其生存质量呈正相关性，因此加强自我管理的教育，使患者意识到重视并执行自我管理项目对疾病转归有积极的意义。

4 糖尿病患者负性情绪的现状

由于糖尿病慢性、终生性的特点，多项研究均表明糖尿病会引起患者沮丧、抑郁的情感障碍，从而影响到患者的生活质量。与仅患有糖尿病者相比，合并抑郁症者会使糖尿病症状加重，从而增加患者的疾病负担[14]。Anderson等[15]在最近诊断为糖尿病的患者中发现，接近30%的患者有抑郁症状，小于10%的患者存在重型抑郁症[14-15]。糖尿病患者的负性情绪显著高于正常人群，针对2型糖尿病患者的心理健康状况采用症状自评量表 （SCL-90），抑郁自评量表（SDS），焦虑自评量表（SAS），调查分析显示将糖尿病组患者总分、阳性项目分、躯体化、抑郁、焦虑项目分与对照组正常人群相比，差异有统计学意义，糖尿病患者有较多的抑郁、焦虑、恐惧、敌对、人际关系敏感等负性情绪[16]。Pouwer等[17]对 772例门诊糖尿病患者调查显示，33%的 1型糖尿病患者和37%～43%的2型糖尿病患者有抑郁症状，且移民人群和女性2型糖尿病患者表现更为突出。在接受胰岛素治疗的患者中有14%的人存在焦虑，42%的患者对胰岛素注射过度关注[18]。Mezuk等[19]通过对42篇发表的期刊论文进行Meta分析指出，抑郁与2型糖尿病的发生有明显的相关性，而糖尿病与抑郁的发生风险之间关系微弱，早期的回顾性研究显示抑郁与糖尿病是双向关系，但仍然需要前瞻性的研究来揭示二者本质的关系。

5 糖尿病患者自我管理水平与负性情绪的关系

近年来，国内外众多研究均发现，糖尿病患者的负性情绪与自我管理水平之间有一定的相关性。Piette等[20]研究认为，抑郁情绪使糖尿病患者自我照护的依从性减少并中断其与医生之间的沟通，从而降低药物调整的有效性，这些因素最终均可影响糖尿病的转归。国内也有研究表明，糖尿病患者的负性情绪将影响自我管理的实施，突出表现为消极悲观的患者常会轻视自己的疾病，不到医院检测血糖，并随意的停药或改药[21]。在对170名伴有重度抑郁的糖尿病患者进行7 d的追踪调查发现，该类患者有 （3.81±0.18）d 对饮食控制良好，其次有（3.28±0.22）d 足部护理流程达标，有（2.82±0.22）d能按时监测血糖，其中运动调节效果最差，只有（1.96±0.19）d 能完成预期任务[22]。 林田等[23]对患病6个月以上的106例糖尿病患者进行问卷调查显示，自护行为平均得分指标为62.17%，抑郁56例，占52.83%，糖尿病患者抑郁水平和自护行为水平呈负相关性，研究结果还表明，2型糖尿病患者自护行为的执行情况在不同方面存在一定差异，按平均得分指标从低到高依次为血糖监测、规律锻炼、饮食控制、足部护理、预防及处理高低血糖和遵医嘱服药，抑郁水平高的患者自护行为水平低，这与以往的研究结果相符。Elizabeth等[24]在对4463例2型糖尿病患者的调查中发现，抑郁情绪主要与患者需主动进行的自我管理行为，如运动、饮食和药物的坚持服用有关，对预防性的医疗服务行为，如糖化血红蛋白测定、视网膜检查等的依从性无关。Paschalides等[25]在对154例2型糖尿病患者进行的研究中发现，患者的焦虑或抑郁情绪越严重，自己就会报道更多的不适症状，自我感觉疾病更加难以控制，而对于患者的生理指标没有发现显著性影响。但Lin等[26]进行随机对照研究显示，通过对实验组糖尿病患者的干预，减少其抑郁状态并不能明显提高患者自我管理水平。糖尿病患者自我管理水平是心理状况与血糖控制的中间环节，自我管理的成功与否在某种程度上，也会改变患者心理状况。由此可见，负性情绪是糖尿病患者自我管理水平的重要影响因素，但提高自我管理水平并不仅仅依靠改善不良情绪，应考虑多方面因素。同时，只有当自我管理和心理状况都达到较好水平时才能最终控制血糖，利于糖尿病的转归。

6 小结及展望

相对于健康人群，糖尿病患者的自我效能感和主观能动性都相应下降，同时伴有抑郁、焦虑、恐惧等负性情绪也会降低患者自我管理的有效性，因而不利于糖尿病的控制与治疗。目前，一方面国内的糖尿病自我管理项目大多处于试运行阶段，未形成统一化的标准方案加以推广，因此在临床工作中没有得到广泛运用，也未引起糖尿病患者的重视；另一方面大多数患者仍然依靠医护人员的治疗与护理，观念和态度未改变，没有调动其主观能动性，加上疾病的特殊性，长期的生活负担加重，也给患者带来许多生活、工作中的不便，从而使糖尿病患者出现了不同程度的负性情绪。如此恶性循环，自我管理水平与情绪状态都加速下滑。由此可见，深入对糖尿病患者自我管理与负性情绪相关性的研究，加强对糖尿病患者的心理干预势在必行。

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