血管内支架植入术后继发类风湿关节炎3例报告

徐海萍 金涛

随着医学科学的进步，越来越多的因血管闭塞引起的疾病被认识。介入治疗下，如通过血管造影能确定血管闭塞的部位及程度，植入支架恢复血流供应是快而有效的治疗手段，其治疗效果是药物治疗远不能达到的。目前支架术的主要适应证为急性闭塞或即将急性闭塞的病变，急性心肌梗死PTCA后支架植入率为50%～70%，为防止或减少围手术期冠状动脉发生急性或亚急性血栓形成，给予口服阿司匹林和噻氯匹定。笔者发现3例体内支架植入术后2个月、6个月、13个月发生类风湿关节炎改变，现报告如下。

1 病例介绍

例1，女，76岁，因头晕、持续性胸闷，于2010年6月经相关检查诊断为升主动脉夹层动脉瘤，植入金属支架，术后常规服用阿司匹林、立普妥抗凝调脂治疗，术后患者症状改善，定期随诊。6个月后，患者出现双手、腕、肩、膝、髋等多关节肿痛，伴发热（体温37.8～38.6℃），晨僵明显，逐渐加重至活动受限。化验：血沉120 mm/h，类风湿因子202 Iu/mL，CRP 105 mg/L，抗CCP 386 AU/mL，双手、膝X线：部分指间关节、腕关节间隙变窄、关节面有破坏。诊断类风湿关节炎。经甲氨蝶呤、糖皮质激素、柳氮磺吡啶、中药等治疗，半年后病情平稳，现维持治疗中。

例2，女，47岁。有糖尿病病史4年，因右下肢间歇跛行，于2010年8月入院，经检查诊断为右下肢动脉硬化闭塞症，行右下肢动脉血管支架植入术，术后3 d患者症状明显改善，服用华法林治疗。约60 d后患者出现周身关节肿痛，持续发热（体温38～39℃），症状逐渐加重，至手不能持物，卧床不起。化验：血沉165 mm/h，类风湿因子367 Iu/mL，CRP 156 mg/L，抗CCP（-），双手X线：骨质普遍骨质疏松、关节周围软组织肿胀。诊断类风湿关节炎，予来氟米特、雷公藤多甙等治疗3月余，患者病情平稳，生活可以自理，现维持治疗中。

例3，男，57岁。2型糖尿病病史10年，应用胰岛素治疗，因心前区疼痛于2011年2月入院，经心电图、心肌酶谱等相关检查，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。经冠脉造影后植入支架3枚，术后应用阿司匹林、玻力维、立普妥治疗，病情好转。于13个月后，逐渐出现周身关节肿痛，以双手、腕、肩等关节为重。化验：血沉150 mm/h，抗CCP 596 AU/mL，类风湿因子453 Iu/mL，CRP 98 mg/L，双手X线：部分关节间隙变窄、关节周围软组织肿胀。诊断类风湿关节炎。应用来氟米特、白芍总苷等治疗，病情好转。

2 讨论

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）是一常见的以关节组织慢性炎性病变为主要表现的自身免疫性疾病，主要病理变化为关节滑膜细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀，造成关节畸形和功能丧失。RA的病因至今不清，遗传因素造成了RA的易感性，感染因子可能触发疾病，多种复杂的因子参与了RA关节内与全身的免疫紊乱过程。本文3例患者，发病前均否认骨关节风湿疾病史，于支架植入术后发生类风湿关节炎，分析原因可能如下：（1）植入体内异物作为外来抗原和机体某种抗原相似，产生对自身抗原的交叉反应，在外来抗原刺激下，免疫反应细胞被激活并诱导局部组织细胞表面MCHⅡ类分子表达，使原先不能被提呈的自身抗原暴露出来，并将抗原信息传递给自身免疫性T淋巴细胞，从而诱发自身免疫反应。（2）同时，入侵抗原被前B淋巴细胞吞噬并提呈给T淋巴细胞，在细胞因子的触发下前B细胞增殖分化，合成抗免疫球蛋白抗体，即RF。（3）患者自身的潜在因素，如HLA-DR4阳性者患类风湿关节炎相对危险性是阴性者的5～7倍。

先进治疗手段的应用无疑在解决患者病痛以及在该领域的治疗水平的提高是一个质的飞跃，随着治疗病例的增多在观察疗效的同时更要注意其不良反应及远期随访，尤其应避免过度治疗。