锁骨钩钢板内固定术治疗锁骨远端不稳定型骨折的疗效观察

李洪年 江苏省邳州市人民医院骨科 221300

锁骨骨折是骨科常见疾病，约占骨科骨折总数的5%，发病原因与年龄相关，青壮年多因车祸、摔伤和高处坠落等所致，而儿童和老人多由低能量间接暴力导致［1］。锁骨远端骨折约占锁骨骨折的10%，多因直接暴力所致，患者常伴有肩锁韧带和喙锁韧带损害，切开复位钢板内固定、克氏针张力带钢丝内固定和锁骨钩钢板内固定等是临床常用治疗方法［2］，但若治疗效果不佳，易导致上肢功能障碍和肩关节功能受限。锁骨远端不稳定型骨折治疗方法众多，笔者采用锁骨钩钢板内固定术治疗锁骨远端不稳定型骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月－2013年10月50例住院治疗的锁骨远端不稳定型骨折患者，均为外伤所致，其中男33例，女17例，采用随机数字表法，将患者随机分为治疗组和对照组，每组25例。对照组男16例，女9例；年龄18～60岁，平均年龄（33.67±12.84）岁；骨折原因：车祸17例，摔伤5例，高处坠落伤3例；骨折类型：闭合型骨折18例，开放型骨折7例；受伤后到手术时间：4h～5d，平均（2.57±1.83）d。治疗组男17例，女8例；年龄19～63岁，平均年龄（34.19±13.54）岁；骨折原因：车祸15例，摔伤6例，高处坠落伤4例；骨折类型：闭合型骨折16例，开放型骨折9例；受伤后到手术时间：5h～6d，平均（2.67±2.03）d。所有患者术前行双侧肩关节X线片正位检查，无凝血功能异常、高血压病、糖尿病、肝肾功能障碍等，术后均能接受随访，两组患者的性别、年龄、骨折原因、骨折类型、受伤到手术时间和既往史等比较差异无统计学意义（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法 两组患者均采用颈丛＋臂丛神经阻滞，麻醉成功后，患者取仰卧位，垫高患肩，头转向健侧，固定患肢。对照组采用传统手术治疗，即在锁骨外1／3处切开皮肤和皮下组织，暴露骨折端、肩峰和肩锁关节，清理骨折端间血块和软组织，骨折复位后，将钢板置入肱骨近端前侧处，沿肩轴方向穿入钢丝，在前外侧交叉处用螺钉固定。治疗组给予切开复位锁骨钩钢板内固定术，即以锁骨远端内侧、肩峰和喙突为标志，采取肩前部横弧形长约10cm左右切口，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，暴露胸大肌和三角肌前束，然后紧贴锁骨的上缘切开锁骨远端骨膜，用骨膜剥离器推开斜方肌和三角肌附着处，分离肩锁关节周围组织，暴露骨折端、肩锁关节和锁骨远端。清除骨折端软组织和凝血块，审查肩锁韧带和喙锁韧带损伤程度，紧贴肩峰锁骨端内侧和锁骨后缘，用电刀分离周围组织，检查肩峰下腔。将骨折端复位，把预弯塑形的锁骨钩钢板钩端紧贴肩峰下缘插入肩锁关节偏后方，将钢板钩端固定于肩峰下，然后使用螺钉固定钢板，修复喙锁韧带和肩锁韧带，冲洗切口，放置引流片，逐层缝合。术后预防静脉滴注抗生素3～5d，术后24h拔除引流片，用三角巾悬吊、固定患肢。神经阻滞消退后即开始患肢功能锻炼，如肘关节屈伸、伸指、握拳和旋转前臂等，术后3d行主动耸肩活动，术后7d去除三角巾，逐步进行肩关节功能被动和主动锻炼，术后3周行肩关节内收、外展、前屈和后伸等锻炼，术后6周逐步恢复日常生活活动，术后3个月起逐步增加肩关节活动范围和力量，定期门诊随诊。

1.3 观察指标 记录2组住院时间、骨折愈合时间，比较2组术后6个月肩关节功能（ASES评分）和Karlsson评价标准的疗效，观察2组术后不良反应。ASES评分［3］（美国肩肘外科医师学会，merican shoulder and elbow surgeons）包括疼痛和活动功能两部分，总分100分，肩关节功能与分数成正比。Karlsson疗效［4］标准，优：肩关节活动自如，无疼痛，肌力正常；良：肩关节活动轻度受限，活动轻度疼痛，肌力中度，外展上举＜180°；差：肩关节活动受限明显，活动剧烈疼痛，肌力减退明显。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0软件处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组住院时间、骨折愈合时间和术后6个月ASES评分比较 治疗组住院时间、骨折愈合时间明显短于对照组（P＜0.05），而术后6个月ASES评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组住院时间、骨折愈合时间和术后6个月ASES评分比较（±s）

表1 2组住院时间、骨折愈合时间和术后6个月ASES评分比较（±s）

注：＊与对照组比较，P＜0.05。

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2.2 2组疗效比较 治疗组术后6个月Karlsson疗效明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组术后6个月Karlsson疗效比较（n）

2.3 2组术后并发症比较 治疗组术后残留疼痛2例，并发症发生率为8.00%，对照组术后残留疼痛4例，术后内固定松动3例，畸形愈合3例，并发症发生率为40.00%，2组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

1963年Neer首次描述锁骨远端骨折，并将其分为3型，即NeerⅠ型（骨折无显著移位，喙锁韧带完好）、NeerⅡ型（骨折移位明显，骨折近端的喙锁韧带断裂）和NeerⅢ型（骨折损伤肩锁关节关节面），其中NeerⅡ型为临床常见的锁骨远端不稳定型骨折［5，6］。保守治疗移位或粉碎锁骨体部骨折，均有较高的延迟愈合／不愈合发生率，且骨折愈合后存在缩短或延长现象，肌力变弱、肩下垂和肩关节活动受限，故临床多主张手术治疗。

锁骨远端不稳定型骨折易导致肩锁关节水平和垂直方向不稳定，切开复位内固定是其主要治疗方法，其中切开复位钢板内固定是传统固定方法，具有较好的固定效果，且可有效拮抗骨折部位应力，钢板贴附于锁骨，对周围软组织压迫轻微。本文对照组皮肤开口较长，术中骨膜剥离较多，螺钉钻孔仍有损伤血管、神经的可能，且术后可能发生骨折愈合延迟或不愈合［7］。锁骨钩钢板是依据锁骨解剖结构特点而设计的内固定装置，与锁骨契合紧密，近端覆盖在锁骨上用螺钉刚性固定，远端钩是弹性固定，可限制肩锁关节移动，但相对保留肩锁关节的微动，避免肩关节僵硬和骨质疏松，有利于术后早期康复锻炼［8］。而且，尖钩位于肩峰后下方，不损伤肩锁关节，影响肩袖轻微，降低术后创伤性关节炎发生率。本文治疗组住院时间和骨折愈合时间均明显少于对照组，说明锁骨钩钢板治疗操作简单、损伤小，同时ASES评分显著高于对照组，说明术后影响肩关节功能小，与余伟桂等［9］报道一致。锁骨钩钢板运用钢板强度和杠杆原理拮抗胸锁乳突肌张力，可避免内固定松动脱落，故治疗组疗效优于对照组，与张立宁等［10］研究相似，由于锁骨钩钢板采用钛合金材料，与组织相容性好，操作简单，术后并发症少。笔者实践中体会，术前X线片摄影诊断准确是手术成功必不可少的影像学资料，必要时进行CT或者MRI检查，术中钩钢板近端固定不少于2个螺钉，放置位置准确，尽可能恢复喙锁韧带和肩锁韧带的解剖结构，术后早期康复锻炼，出院后定期随访等。

综上所述，锁骨钩钢板内固定术治疗锁骨远端不稳定型骨折住院时间短，骨折愈合快、疗效好，术后肩关节功能恢复好、并发症少，值得在骨科应用。

［1］ 马战备.锁骨钩钢板结合克氏针治疗锁骨远端骨折26例的疗效观察〔J〕.广西医学，2013，35（7）：946－947.

［2］ 李恩琪，袁天祥，马宝通，等.锁骨骨折手术治疗与并发症控制研究进展〔J〕.中国矫形外科杂志，2013，21（20）：1350－1352.

［3］ 袁之木，韩君豪，张俊，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折体会〔J〕.骨科，2013，4（1）：39－40.

［4］ 朱义用，崔恒燕，蒋盘强，等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位的并发症分析〔J〕.中国骨伤，2013，26（11）：927－931.

［5］ 熊志刚，叶阳春.锁骨钩钢板和锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（9）：837－838.

［6］ 郑启渔.锁骨解剖型钢板治疗NeerⅡ型锁骨骨折〔J〕.实用临床医学，2012，13（1）：67－68.

［7］ 王冬伟.锁骨骨折内固定方式的选择〔J〕.医学理论与实践，2013，26（22）：3004－3005.

［8］ 帅省夫，颜希艳.锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折〔J〕.中医正骨，2013，25（7）：67－68.

［9］ 余伟桂，王晓刚，邓卓超，等.锁骨钩钢板疗法在肩锁关节脱位和锁骨远端骨折上的应用〔J〕.医学理论与实践，2012，25（22）：2781－2782.

［10］ 张立宁，高远，肖红雨，等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折疗效分析〔J〕.解放军医学院学报，2013，34（12）：1218－1220.