儿童鼾症与扁桃体、腺样体大小的相关性研究

胡庆磊，周 焕，杨 扬，白素娟

儿童鼾症与扁桃体、腺样体大小的相关性研究

胡庆磊，周 焕，杨 扬，白素娟

目的了解上海市普陀区4～7岁儿童鼾症患病率及相关危险因素，探讨扁桃体、腺样体大小与儿童鼾症的相关性。方法以整群抽样的方法抽取4～7岁4 045例学生行问卷调查，用随机抽样的方法分别抽取无或很少打鼾的10例，有频繁打鼾的42例，行扁桃体、腺样体检查和多导睡眠监测。结果结合问卷阳性率及多导睡眠监测结果，估算上海市普陀区4～7岁儿童鼾症患病率为3.91%。呼吸暂停低通气指数（AHI）与年龄、扁桃体大小、A/N比值、BMI偏相关系数分别为－0.027、0.168、0.373、－0.075。结论腺样体肥大为儿童鼾症患病主要原因；调查问卷结合X线片鼻咽侧位像可初步筛选鼾症患儿。

儿童鼾症；睡眠呼吸暂停，阻塞性；扁桃体；腺样体

儿童鼾症又称儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS），可影响儿童生长发育，致代谢紊乱、血液黏度增加、血压升高、心脏结构改变，颌面发育畸形等［1］，早期诊断和治疗具有重要意义。儿童OSAHS在学龄前期高发，扁桃体和（或）腺样体肥大成为小儿OSAHS发病的一个重要因素。蔡谦等［2］研究表明：在儿童OSAHS的阻塞原因中，扁桃体作用不明显，腺样体肥大与OSAHS之间有相关性，但不是唯一原因；而手术切除扁桃体（或）腺样体可显著改善入睡打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、听力下降等症状。目前较多的手术方式是扁桃体联合腺样体切除术［3］，而扁桃体联合腺样体切除术的必要性，扁桃体、腺样体在OSAHS患儿中对阻塞和缺氧的具体影响强度尚需进一步研究。该研究在对上海普陀区4～7岁儿童OSAHS流行病学调查的基础上，分析扁桃体、腺样体在儿童OSAHS疾病中的作用，与呼吸暂停低通气通气指数（apneahypopnea index，AHI）、最低动脉血氧饱和度（lowest oxygen saturation， LSaO2）的相关性，为儿童OSAHS早期诊断，早期干预治疗提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 调查对象普陀区幼儿园及公立小学一年级学生，以班级为单位整群抽样：4 045例4～7岁儿童，其中男2 266例，女1 779例。排除残疾患儿（如听力、视力、语言、智力等残疾），某些先天性疾病患儿（如Treacher Collins综合征、Crouson综合征、Down综合征等）；所有行多导睡眠监测（polysomnography，PSG）的儿童家长均签署知情同意书。

1.2 质量控制采用一人一卷的问卷形式，均由熟悉儿童情况的家长填写，间隔2～3个月随机抽取73份回答问卷者进行重新填写，各部分内容的重测信度均在0.7以上，表明问卷有较好信度。

1.3 设备睡眠监测仪：Tyco HypnoPPT M-103800-00，泰科公司，美国。

1.4 诊断标准

1.4.1 扁桃体大小 扁桃体在舌腭弓和咽腭弓内为Ⅰ度，扁桃体超过腭咽弓但未到达悬雍垂为Ⅱ度，两侧扁桃体接近中线或互相接触为Ⅲ度。

1.4.2 腺样体大小 根据鼻咽侧位像的标准投照方式，测量腺样体最突出点致颅底骺的垂直距离为腺样体的厚度，硬腭后端至翼版与颅底突出点间的距离为鼻咽通气道的宽度，腺样体的宽度和鼻咽腔的宽度比值（A/N比值）≤0.60为正常范围，记为Ⅰ度，0.61≤A/N≤0.70为中度肥大，计为Ⅱ度，A/N≥0.71为病理性肥大，记为Ⅲ度［4］。

1.4.3 OSAHS诊断标准 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在；低通气定义为口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有3%以上血氧饱和度下降和（或）觉醒。呼吸事件（呼吸暂停和低通气）的时间长度定义为≥2个呼吸周期。AHI≥5，同时伴有LSaO2＜0.92可诊断为OSAHS。OSAHS按AHI分为轻中重三度：轻度（5≤AHI≤10），中度（10＜AHI＜20），重度（AHI≥20）；缺氧严重程度按LSaO2分为轻中重三度：轻度（0.85≤LSaO2≤0.92），中度（0.75≤LSaO2≤0.84），重度（LSaO2＜0.84）［5］。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行分析，数据以±s表示，采用χ2检验，独立样本t检验及Wilcoxon秩和检验。首先对儿童PSG监测结果及OSAHS的患病率进行描述性分析，然后将PSG监测结果与扁桃体、腺样体大小进行相关性分析。

2 结果

2.1 问卷发放及回收以班级为单位整群抽取普陀区内幼儿园及一年级学生，共发放调查问卷6 000份，实际调查人数5 040例，应答率为84.0%，有效问卷4 045份，回收合格率为80.23%，有打鼾症状的991份，占24.5%，其中每周出现2次以上的频繁打鼾的阳性调查问卷有175份，阳性率为总调查问卷的4.35%。

随机抽取问卷中无打鼾或轻微打鼾症状儿童80例及有频繁打鼾（每周＞2次）的80例，拟进行PSG检查。由于不愿意参与、监测时导线脱落等原因，实际成功实施PSG检查的有52例（无打鼾或轻微打鼾症状者10例，频繁打鼾者42例），男37例，女15例，其中问卷中无打鼾或轻微打鼾症状者10例，在PSG检查中未发现有阳性病例；问卷中有频繁打鼾的42例经PSG监测证实有OSAHS的有38例，OSAHS按AHI分为轻中重三度：轻度21例，中度10例，重度7例，问卷筛查敏感性0.90，特异性0.71，据此可初步计算普陀区小儿鼾症的患病率为3.91%。

2.2 OSAHS患病率与扁桃体大小、腺样体大小分度的相关性在52例行PSG监测的儿童中，年龄（5.73±1.17）岁；体重指数（body mass index，BMI）（18.11±2.61）kg/m2；扁桃体Ⅰ度12例，扁桃体Ⅱ度31例，扁桃体Ⅲ度9例；扁桃体各组间AHI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。腺样体Ⅰ度11例，腺样体Ⅱ度17例，腺样体Ⅲ度24例，腺样体各组间AHI指数比较差异有统计学意义（F＝3.533，P＜0.05），腺样体Ⅰ度与Ⅱ度、Ⅰ度与Ⅲ度比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），Ⅱ度与Ⅲ度间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 扁桃体大小与OSAHS患病率

表2 腺样体大小与OSAHS患病率

2.3 A/N比值诊断OSAHS的界值以不同A/N比值为界值绘制ROC曲线，曲线下面积为0.864，（95%CI：0.711～0.981）。如以A/N比值0.63作为诊断OSAHS界值，则A/N比值预测OSAHS的敏感度为0.868，特异度为0.714。见图1。

图1 以A/N比值为界值的ROC曲线

2.4 年龄、BMI、扁桃体大小、腺样体大小与AHI、LSaO2的相关性综合年龄、BMI后，扁桃体大小与AHI偏相关系数（r＝0.168），腺样体大小与AHI偏相关系数（r＝0.373），扁桃体、腺样体（扁腺体）大小与AHI复相关系数（r＝0.551）。AHI与年龄、BMI、扁桃体大小相关性比较差异无统计学意义，与腺样体大小相关性比较差异有统计学意义（P＜0.01），LSaO2与腺样体大小呈负相关，比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表3、4。

表3 AHI与年龄、BMI、扁桃体大小、腺样体大小偏相关系数（±s）

表3 AHI与年龄、BMI、扁桃体大小、腺样体大小偏相关系数（±s）

项目数值P值与AHI 偏相关系数年龄（岁）5.73±1.17＞0.05－0.027扁桃体（度）1.94±0.64＞0.050.168腺样体（A/N比值）0.71±0.11＜0.010.373 BMI（kg/m2）18.11±2.61＞0.05－0.075

表4 AHI、LSaO2与扁桃体大小、腺样体大小相关性

3 讨论

本研究中无打鼾症状或轻微打鼾的10例儿童中，扁腺体肥大的仅有1例；扁腺体均无肥大的9例中，未发现OSAHS患儿；扁桃体或腺样体肥大（Ⅱ度及以上）的43例儿童中，OSAHS患儿有38例（88.4%），说明扁桃体、腺样体肥大成为儿童OSAHS发病的一个重要因素。扁桃体和（或）腺样体切除术后1～3个月复查PSG：AHI、夜间血氧饱和度低于0.90的时间所占睡眠时间的百分比、最长呼吸暂停时间较术前有明显改善，说明手术切除肥大的扁桃体和（或）腺样体可治疗儿童OSAHS［3］。

Brooks et al［6］以腺样体最肥厚处至枕骨基底部距离与腮骨鼻棘至蝶骨枕骨连接处前下缘距离之比来表示腺样体相对大小，结果发现比值＞0.64的儿童患有OSAHS。本研究中腺样体大小（A/N比值）与AHI呈正相关，相关度较高，且腺样体各组间AHI指数差异有统计学意义，以A/N比值≥0.63作为诊断OSAHS界值，敏感度为0.868，特异度为0.714，与Brooks et al［6］研究结果类似，说明X线片鼻咽侧位像A/N比值可用于诊断OSAHS。

Li et al［7］研究指出：临床检查扁桃体大小与AHI无关，但扁桃体与咽腔比值（TP）与AHI相关联，用TP值＞0.479预测中重度OSAHS（AHI＞10）其敏感性和特异性分别为95.8%和81.8%。本研究采用临床观察的扁桃体大小分度与AHI进行分析，相关度较低，且扁桃体各分组间AHI差异无统计学意义。其可能的原因如下：病例数较少，结果受个别病例数值影响较大，进一步增大调查的样本量可能得出不同的结果；临床观察的扁桃体II度跨度范围较大，不够精确，若采用测量扁桃体与TP的方法能较精确的衡量扁桃体的大小，可能得出TP值与AHI指数相关程度较高的结果，但该度量方法较复杂，临床实际操作中不易实施。

儿童OSAHS的发病高峰期在2～8岁间，与该时期儿童的扁桃体和腺样体增生处于高峰期相符，5～6岁时扁桃体和腺样体的体积最大，此后逐渐缩小，其变化与年龄、身高、体重无相关性。现代免疫学揭示［8］：在7～8岁以前扁桃体对机体的免疫防御是必不可少的，幼年期扁桃体肥大是正常现象，很可能是免疫活动的指标，所以对8岁以下的儿童切除扁桃体必须十分慎重，不可一概盲目切除扁桃体。在研究中，较多遇到的是PSG监测的依从性问题，尤其是正常儿童，家长与儿童均不愿配合PSG监测，拟行80例正常儿童对比，能够配合完成的仅有28例，睡眠时间＞5h且无口鼻气流、血氧脱落的完整病例10例，成功率仅有12.5%；拟对有频繁打鼾的80例儿童行PSG监测，能够配合完成且数据较完整的仅有42例，可能因为儿童夜间睡眠易反复翻身，多动，口鼻气流和血氧监测容易脱落，导致有效监测时间不足，不能准确诊断。

鉴于OSAHS对儿童生长发育的严重影响，早期对其诊断和治疗具有重要意义，而儿童对PSG监测依从性较差，难以做出明确诊断及病情评估，盲目进行扁桃体及腺样体切除则可能导致其免疫功能的下降，就需要一种比较简便合理的筛查方式确定可疑病例。本研究表明，有频繁打鼾症状且A/N≥0.63的患儿，可认为高度疑似OSAHS，通过PSG明确阻塞及缺氧严重程度，必要时行腺样体和（或）扁桃体切除术；临床观察的扁桃体大小不可作为OSAHS诊断及手术切除扁桃体的依据。

［1］ 蔡晓红，李秀翠，李美丽，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征多系统影响的研究［J］.中华儿科杂志，2012，50（2）：93－7.

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［4］ 邹明舜.儿童增殖腺－鼻咽腔比率测定的价值［J］.中华放射医学杂志，1997，31（3）：190－2.

［5］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83－5.

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［8］ 殷明德.小儿扁桃体和腺样体切除术适应证的免疫学基础［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（9）：149－50.

A study on the correlation between children snoring with tonsil and adenoid

Hu Qinglei，Zhou Huan，Yang Yang，et al
（Dept of Otorhinolarngology，The People′s Hospital of Shanghai Putuo District，Shanghai 200060）

ObjectiveTo study the prevalence and risk factors of children aged 4～7 with snoring，and to explore the correlation between children snoring with tonsil and adenoidhypertrophy size.MethodsTo the class as a unit，4 045 students aged 4～7 were cluster sampled and filled out the questionnaire，then randomly selected 10 of them with non snoring or slight snoring，42 of them with frequent snoring，checked their tonsil，shooted nasopharyngeal lateral film and lined polysomnography（PSG）.ResultsReference the positive rate of questionnaire and polysomnography results，the prevalence of children with snoring aged 4～7 years in Putuo District of Shanghai was 3.91%.Among the selected children，the partial correlation coefficients between AHI and age，tonsil size，A/N ratio，BMI respectively were－0.027，0.168，0.373，－0.075.ConclusionAdenoidhypertrophy is the main reason of children snoring，and the questionnaire and X-ray nasopharyngeal lateral film shooting can be used for initial screening of children with snoring suspected cases.

clildren snoring；sleep apnea，obstructive；tonsil；adenoid

R 76

A

1000－1492（2014）04－0530－04

2013－10－28接收

上海市普陀区自主创新基金资助（编号：PTKW08-C04）作者单位：安徽医科大学上海普陀临床学院，上海市普陀区人民医院耳鼻喉科，上海 200060

胡庆磊，男，硕士研究生；白素娟，女，教授，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：baisujuan32＠sohu.com