关于异地就医即时结算若干问题的探讨

王爔楠 乔丽君

关于异地就医即时结算若干问题的探讨

王爔楠 乔丽君

目前，我国城镇职工医保、城镇居民医保和“新农合”三项医保制度并存，城乡居民总参合率维持在95%以上。虽然接近“人人享有医保”的目标，但是我国大部分地区实行的是医保定点管理的制度，对于部分异地就医的患者来说，医保统筹成了一项难题。文章根据异地就医即时结算的现状归结了实现的难点，并分析其原因，提出演进路径。

异地就医 出院结算 报销

一、异地就医结算模式的现状

随着我国经济发展和社会转型的加快，人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。然而，由于目前我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，医保制度和异地就医之间的矛盾便日益突出。现阶段，异地就医的病患，在出院结算时，只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通的患者，可以享受出院后即时报销，而大部分患者都要先行全额垫付医疗费，然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式，不但手续繁琐，报销周期过长，而且给患者带来很大的经济压力；再者，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会偏低，个人负担加重，使得就医成本提高。可见，这是一种“劳民伤财”的异地就医结算报销模式。

二、异地就医即时结算存在的问题

1.医保政策和待遇不统一。由于各地经济发展水平、医疗发展水平不平衡，不同地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异，也对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高，居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应，发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此，身份不同，地域不同，医疗保障水平也不同。

2.基本医疗保险统筹层次过低。各项医保，特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低，多数省份、地方的统筹层次停留在地市，甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限，近年来随着人口流动迁徙矛盾日益凸显。

3.信息化建设不统一。主要体现在两个方面：一是无统一的编码。在患者治疗过程中，哪些属于医保报销范围，有着三个不同的目录：规范哪些疾病能报销的病种目录，说明哪些药物能报销的药品目录，以及诊疗和服务设施目录，不同地区的这三项目录存在着差异。二是信息化过程中发展不平衡，省级和国家级的基本医保信息平台的建设相对落后。异地就医特别是跨省就医难以解决网络程序对接的问题，只能依据跨省定点协议按政策进行手工结算，虽然一定程度上解决了病人就医报销的问题，但一方面是异地就医起付线较高，报销比例比本地低；另一方面增加了结算人员工作量，手工结算影响工作速度和效率。

4.异地就医管理实施成本高。目前，我国的经办机构在对异地就医的管理上更多的还是停留在人工服务的模式上，相比于其他相关的比如个人账户、财务管理方面的完全实现了计算机化、自动化的工作而言，我们在异地就医的管理上，其人工成本和管理成本的费用还是偏高。且异地就医报销所需要的全部的各项医疗收费数据和资料全部都是人工审核和处理，工作量十分巨大，工作效率和质量就难以得到保证。有些大型公立医院与省外部分县市实现点对点联网，每一个点要开通一个接口，网络的建设和维护大多由定点医院来负责硬件软件的建设，后期的数据更新维护，对于医院来说，都是一笔很大的开支。

三、解决异地就医即时结算难题的路径

1.以省为单位，建立省级医保结算平台。异地就医即时结算难点，最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销，省外的大型医疗机构也可以通过省级平台进行衔接、结报。以后逐渐实现省与省之间跨省结算，再向全国推广，形成一个遍布全国的医保报销系统。

2.统一全省“三项目录”。省内各统筹地区使用统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，同时使用统一的部分支付比例，统一的特殊医用材料项目、起付线、最高支付限额和挂钩比例，达到同一笔医疗费用，无论在任何统筹地区发生，其政策内、外金额均保持不变的目的。

3.提高统筹层次，实行城乡统管，减少异地就医总量。据粗略统计，从县级统筹提高至市地级统筹，异地就医量减少80%。因此，化解异地就医的最实际最省力的办法是提高医疗保险统筹层次，实行城乡一体化管理体制。提高统筹层次至市级乃至省级，实行城乡统管，可以在不增加医疗卫生资源条件下，增加供给，提高利用率，有效解决异地看病问题。

4.完善异地就医托管机制。在经过国家有关部委出面组织有关于异地就医问题的若干措施之后，我们需要在全国范围内择优选择部分经济基础雄厚，异地居住人员比较集中的地方，作为试点地区，各试点地区之间应该加强交流与合作，就异地就医托管的内容、职责、合作方式等等各相关方面进行磋商，以期尽快地达成共识，尽快地在各试点地区开始试行。在试行了一段时间之后，相关部门要在充分地总结各试点地区经验的基础之上，进一步完善和修改异地就医托管办法。

异地就医结算服务管理工作是一项长期而艰难的工作，同时又是一项切实解决异地就医参保患者困难的惠民工程。异地就医即时结算的顺利实施，需要各地社保管理和经办机构及医疗卫生管理机构和定点医疗机构需共同努力，将异地就医难点转化为医疗保险制度建设的一大亮点。

[1]李自红.现行医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响探析.经济师[J]，2013（11）

[2]冯秀琴.浅析异地就医管理存在的问题与解决对策.医药前沿[J]，2012（32）

[3]乔丽君，姜新毛，沈娟.基于精益管理下的医院全成本核算体系构建.经济师[J]，2012（6）

[4]刘玮玮等.基本医疗保险中异地就医管理研究.中国卫生经济[J]，2011（6）

（作者单位：湖北医药学院附属太和医院 湖北十堰 442000）

（责编：若佳）

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