厄洛替尼耐药型肺癌治疗的现状与展望

崔 焱 齐大亮

2008年，肺癌是全球男性癌症相关死亡的首要原因，是女性癌症相关死亡的第二大原因。2012年，因肺癌死亡占所有癌症死亡的比例为：女性26%，男性29%[1]。肺癌预后不良是由于在许多情况下无症状期会持续很长时间，很多患者在确诊时已没有手术机会。除了手术，患者可能会接受放射治疗和药物治疗，药物治疗包括不同的化疗方案以及分子靶向治疗。目前，肿瘤转移和耐药问题增加了治疗难度和疾病复发的风险。耐药分为原发耐药和继发耐药。厄洛替尼是表皮生长因子受体（EGFR）的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），是癌症药物治疗的常用药物。而耐药也是这种药物维持疗效面临的重大问题。本文就厄洛替尼耐药型肺癌的治疗综述如下。

1 厄洛替尼靶向治疗

1.1 EGFR基因突变 EGFR酪氨酸激酶有助于调节细胞平衡。大约40%～80%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者表现为EGFR过表达，这使得它成为研究新药治疗的热门靶标，是一种理想的竞争性分子靶向治疗工具[2]。一些NSCLC患者酪氨酸激酶结构域存在EGFR基因突变，这可能有助于预测TKI如厄洛替尼、吉非替尼的疗效。大约有一半的NSCLC患者对第一代EGFR-TKI初治有效，但之后会产生一种耐药性突变即EGFR的T790M点突变。T790M突变也可能最初就存在于体内，导致患者对厄洛替尼或吉非替尼的原发耐药。用第1代TKI治疗时，随着时间的推移，存在T790M突变的细胞比例越大，肿瘤进展越快。这种突变可能促使肿瘤生长增速，尤其是同时存在其他的EGFR活化突变时。此外，还有一些EGFR突变与厄洛替尼、吉非替尼的耐药相关，包括二次EGFR激酶突变、L858R突变、二次D761Y点突变等。

1.2 厄洛替尼治疗原理 厄洛替尼通过竞争性结合在酪氨酸激酶结构域的ATP位点，可逆性地抑制EGFR增殖的信号传导通路[3]。由于EGFR与血管生成、迁移以及肿瘤的进展和转移相关，因而EGFR过表达的肿瘤预后较差[4]。厄洛替尼由于高效低毒对于TKI治疗敏感的患者非常有效[5]。它在2004年被批准单药治疗NSCLC，在2005年被批准可与吉西他滨化疗联合使用。然而，由于很多患者存在原发和继发耐药，厄洛替尼对大多数肺癌患者无效。约10～14个月后，多数NSCLC患者会对厄洛替尼产生耐药，从而导致肿瘤复发[6-7]。

2 厄洛替尼耐药机制

2.1 原发耐药

2.1.1 K-Ras突变 K-Ras基因是EGFR信号传导通路下游重要的调节因子。研究发现，15%～30%的NSCLC患者都有K-Ras基因突变[8]。K-Ras基因点突变不仅参与了肿瘤微转移机制，而且Ras基因通过Ras/Raf信号传导途径导致了细胞增殖，而凋亡相对减少，使得Ras突变型肿瘤细胞会对EGFR抑制剂产生原发或获得性耐药。

2.1.2 PTEN失活 PTEN是最早发现的抑癌基因，是与张力蛋白同源的10号染色体缺失的磷酸酶基因。它的异常表达导致了PI3K/Akt通路的激活，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）的表达上调促进了肿瘤细胞的增殖，抑制了细胞的凋亡，这可能是原发和获得性突变对抗厄洛替尼诱导的细胞凋亡从而引起耐药的一个补偿性机制。

2.1.3 上皮细胞间质化转变（EMT） EMT在多个肿瘤细胞系都与诱导细胞侵袭、迁移、增殖和细胞黏附蛋白损失相关，会导致恶性肿瘤的进展[9]。EMT是从许多上皮性肿瘤中发现的，其中包括NSCLC。最近一项研究发现，间充质细胞比上皮细胞更易发生对EGFR-TKI的耐药，并且能够基于EMT指标来预测EGFR突变型和野生型NSCLC患者对厄洛替尼的敏感性，Anexelekto（AXL）抑制剂SGI-7079在间充质细胞中高表达，它与厄洛替尼联合使用时可以扭转间充质细胞系对厄洛替尼的耐药[10]。这一突破可能有助于延长厄洛替尼治疗癌症的有效时间。

2.2 获得性耐药

2.2.1 MET扩增和肝细胞生长因子（HGF）超表达 MET是一种原癌基因编码的HGF受体，与诱导细胞浸润和转移有关。Engelman等[11]最先发现了EGFR-TKI耐药患者中存在MET基因的扩增。有4%～10%的NSCLC患者存在MET基因扩增[12]。而由MET扩增引起的TKI获得性耐药占所有获得性耐药原因的20%[13]。MET扩增的患者，虽然EGFR-TKI从一方面抑制ERBB3（HER3）的激活，但MET扩增亦可激活ERBB3通路，导致患者对EGFR-TKI产生获得性耐药[11,14]。研究发现，HGF的过表达不仅存在于没有T790M突变或MET基因扩增的耐药的肿瘤中，在没有EGFR敏感性突变的原发性耐药肿瘤中也存在[15]。Guix等[16]发现HGF通过选择性扩增MET基因过表达的克隆而发挥耐药作用。Turke等[17]通过对比27例用药前后的肿瘤组织，发现其中有16例在经过TKI治疗后出现HGF的显著增高。

2.2.2 死亡相关蛋白激酶（DAPK）甲基化 新的研究发现，许多抗癌药物发生耐药与表观遗传变化有关，包括CpG岛的DNA甲基化[18]。差异性甲基化的基因是潜在的生物标志物，耐药细胞的DAPK是超甲基化的。此外，DAPK可使耐药的NSCLC细胞对治疗药物包括厄洛替尼和西妥昔单抗重新致敏[18]。DAPK可能在厄洛替尼耐药中扮演了重要角色。

2.2.3 T790M突变 Pao等[19]研究显示，对吉非替尼或厄洛替尼产生获得性耐药的患者中，EGFR的第20号外显子存在一个次级突变，导致激酶区域790号位点上的苏氨酸被蛋氨酸取代（T790M）。T790M突变通过阻碍与TKI结合产生立体干扰或者增加与ATP的亲和力引起耐药。对吉非替尼或厄洛替尼获得性耐药者中，有约50%的患者存在EGFR T790M突变[20]。

2.2.4 血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）表达变异 EGFR信号通路能产生一些肿瘤促血管新生因子，包括VEGF和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。EGFR抑制剂能够抑制EGFR活化，下调肿瘤诱导VEGF的血管生成。Vilo⁃ria-Petit等[21]证实了血管生成变异能诱导肿瘤对EGFR抑制从而产生耐药。

2.2.5 胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R）过表达 IGF-1R是跨膜酪氨酸激酶受体，在许多肿瘤细胞系中过表达，它与EGFR具有相似的胞外域结构。在IGF-1R过表达的NSCLC细胞中，EGFR-TKIs能诱导EGFR和IGF-1R的异源二聚化作用，激活IGF-1R的下游信号通路，促进肿瘤细胞的增殖。Chakravarti等[22]研究表明，耐药株IGF-1R的表达明显高于亲本株，单独使用EGFR-TKI不能抑制AKT磷酸化与活化，而联合使用IGF-1R抑制剂后，可恢复EGFR抑制剂对耐药株的敏感性。

3 厄洛替尼耐药型肺癌的治疗策略

3.1 逆转耐药的抗EGFR抑制剂

3.1.1 不可逆性EGFR-TKI 许多研究的重点是不可逆抑制剂，将同时针对EGFR家族的多个成员[23]。第一代的厄洛替尼是通过竞争性结合ATP从而结合在EGFR酪氨酸激酶结构域的催化部位。不可逆抑制剂将会共价结合于EGFR，从而使其不再具有竞争性可逆结合于ATP的功能。实现其他EGFR家族成员，特别是HER2对EGFR靶向治疗的补充，导致了不可逆抑制剂的发展，如：BIBW 2992（afatinib）、HKI-272和PF00299804[24]。大多数接受EGFR-TKI治疗后初期显示疾病稳定的NSCLC患者，最终都会发生继发耐药。对于此类患者，不可逆的EGFR-TKI有很好的前景。对不可逆TKI BIBW 2992（afatinib）的研究尚处于进一步临床试验阶段[25]。最近，另一个新的不可逆性泛HER抑制剂HM781-36B被宣称能够抑制EGFR、HER2、HER4，以及使肺癌患者发生获得性耐药的守门人突变——EGFR T790M[26]。

3.1.2 MET抑制剂及HGF抑制剂 一项临床前研究显示了MET及HGF抑制剂的有效性，抑制MET基因扩增的抑制剂PHA-665752及抑制HGF过表达的抑制剂PF2341066都被证实有临床疗效[27]。MET基因的扩增与HGF的过表达通常是与T790M突变共存的，因此，要解决耐药问题，联合使用不可逆性EGFR-TKI及MET抑制剂正在临床研究中。

3.2 厄洛替尼给药方式的探索 研究人员一直在探索更新的方法来对抗厄洛替尼耐药。最近的研究显示，厄洛替尼的给药方式会影响对患者的疗效和有效时间。据透露，采用厄洛替尼高剂量脉冲与低剂量连续给药能够阻碍原发和继发耐药的出现[28]。

3.3 停药一段时间后继续EGFR-TKIs治疗 Riely等[29]前瞻性评估EGFR-TKIs治疗NSCLC获得性耐药后中断治疗和再次给药，随后加用依维莫司。依维莫司是mTOR抑制剂，也是EGFR的下游通路之一，EGFR-TKIs耐药后加用依维莫司可能会逆转耐药。该研究结果发现EGFR-TKIs获得性耐药后立即中断治疗会导致肿瘤快速进展，停药3周后重新接受EGFR-TKIs治疗会出现肿瘤PET检查的SUV值下降和直径缩小，但未达到RECIST/WHO评价标准中的完全缓解（CR）和部分缓解（PR），增加依维莫司治疗后并没有观察到疗效和生存的获益。研究提示，由于获得性耐药而中断EGFR-TKIs治疗，继而出现症状加重的患者，在开始新的治疗前应继续EGFR-TKIs治疗，这样或许能减慢肿瘤的发展。

3.4 序贯化疗后重新给予EGFR-TKIs治疗 研究已发现EGFR-TKIs治疗耐药后立即停药可能会导致肿瘤的快速进展，而化疗是目前临床应用最为广泛的一种治疗模式，对于接受靶向治疗获益的肺癌患者大多数在肿瘤进展时仍有较好的PS评分，可以接受化疗，因此序贯化疗在临床应用中较为常见。序贯化疗能明显提高患者的生存时间[30]。由于肿瘤细胞存在异质性，已经发现EGFR-TKIs获得性耐药的患者仅有部分细胞出现T790M耐药突变，一定比例的肿瘤细胞仍然对EGFR-TKIs治疗敏感。耐药后首先给予化疗作用于二次突变细胞，然后继续EGFR-TKIs治疗有可能会控制肿瘤的发展。

4 厄洛替尼联合治疗

4.1 联合顺铂 最近的一项研究探讨低剂量厄洛替尼联合顺铂治疗肺腺癌的疗效，以更好地了解自噬作用在厄洛替尼耐药中所起的作用[5]。探索耐药与细胞自噬之间的关系是非常重要的，因为自体吞噬功能能够维持细胞蛋白的动态平衡以及降解受损的细胞器。因此，细胞自噬功能受损与多种人类疾病包括癌症相关，但在癌症耐药方面所起的作用仍不明确。低剂量厄洛替尼联合顺铂能够克服厄洛替尼耐药，同时也能协同刺激细胞死亡。这一治疗也显示出对样品细胞的低毒性。此外，改变细胞自噬水平会影响细胞对厄洛替尼的敏感性[5]。尽管研究人员在克服单个细胞系耐药方面获得了成功，但这并不意味对所有NSCLC患者的治疗都能有效。目前的研究已经开始探索耐药和细胞自噬背后的分子机制。

4.2 联合NBI1 一项研究表明，ATP非竞争性CDK-2/cy⁃clin A抑制剂NBI1有助于诱使对厄洛替尼联合治疗产生耐药的肿瘤细胞发生凋亡[31]。另外，对厄洛替尼敏感的肿瘤细胞联合使用NBI1时可降低厄洛替尼的有效剂量。针对厄洛替尼敏感的细胞联合使用厄洛替尼与TAT-NBI1可降低厄洛替尼的致死剂量，同时也可诱导耐厄洛替尼的细胞凋亡。这项研究的重点是NBI1，而进一步探索其他CDK-2/cyclin A抑制剂也被证明可能对改善厄洛替尼的疗效有价值。

4.3 联合曲古抑菌素A（TSA） 除了与CDK-2/cyclin A抑制剂联合治疗，另一项研究发现组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂TSA也能提高厄洛替尼的疗效[32]。HDAC抑制剂具有增强抗肿瘤疗效的潜力，TSA是一个特定的HDAC抑制剂，可以导致细胞生长停滞。该研究探讨厄洛替尼联合TSA作用于A549肺癌细胞。结果表明，这种联合分子靶向治疗显著增加了裂解的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3（caspase-3）表达，从而抑制了EGFR的表达。这项研究结果显示，在体外TSA能通过刺激细胞凋亡来抑制癌细胞的生长。

4.4 联合培美曲塞 厄洛替尼和培美曲塞目前被批准用于晚期NSCLC患者的二线治疗。培美曲塞是一个多靶点的抗叶酸的细胞毒性药物，能够普遍地抑制一些与叶酸代谢相关的酶，包括胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核糖核苷酸甲酰基转移酶。经过培美曲塞处理后的癌细胞会在细胞生长期被捕获然后发生细胞凋亡。I期临床研究用厄洛替尼和培美曲塞联合处理肺癌细胞，结果在耐受性和抗肿瘤疗效方面都获得了相当的成功[33]。更多关于这两种药物联合治疗效果的研究正处于II期临床研究中。

4.5 联合enzastaurin Enzastaurin是一种口服的丝氨酸/苏氨酸激酶抑制剂，靶向作用于蛋白激酶C（PKC）和磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）途径，影响与血管新生、细胞凋亡和增殖相关的信号转导。有一项研究通过对进展期ⅢB或Ⅳ期NSCLC患者应用厄洛替尼和enzastaurin联合治疗，结果显示，enzastaurin无助于改善疗效，但也没有降低疗效[34]。

4.6 联合西妥昔单抗 西妥昔单抗是一种单克隆抗体，该抗体针对EGFR的胞外结构域。它的作用在于抑制磷酸化和内源性刺激。最近一项研究表明，对NSCLC联合使用厄洛替尼和西妥昔单抗能够逆转T790M和L858R突变的肺癌细胞株的耐药[35]。与厄洛替尼单药治疗相比，联合用药可以增加耐EGFR-TKI细胞的凋亡，减少细胞增殖，增加对依赖EGFR信号的抑制。这种药物组合在解决耐药问题方面显示出巨大的潜力。

4.7 联合放疗 除了以上治疗组合，厄洛替尼还被认为可与放疗联合。最近的一项研究探讨厄洛替尼联合放疗对多种癌症包括肺癌的疗效[4]。由于厄洛替尼有助于阻断细胞生长途径和刺激细胞对放疗的敏感性，因此预测它们联合治疗肺癌可能会有效。厄洛替尼联合放疗已经取得了一定进展并且毒性可控。放疗将有助于通过创造缺氧环境来杀死肿瘤细胞，进而提高厄洛替尼的疗效。关于此组合的治疗研究正处于Ⅲ期临床试验阶段，应该有希望对厄洛替尼参与其他形式的抗肿瘤治疗产生新的见解。

癌症研究的迅速进展使许多治疗方法不断涌现，包括分子靶向治疗的发展。虽然一些药物已被证明能非常有效的治疗大量肺癌患者，但在大多数情况下，随着时间的推移，患者会受到继发耐药的影响或发展为继发耐药。虽然已经研究出许多耐药机制，但还不能确定所有的耐药原因。有研究表明，同时针对多种致瘤途径的治疗是有希望的。厄洛替尼联合治疗已在许多肺癌细胞株显示成功，在一些临床研究中也观察到抗肿瘤作用。目前的研究都在探索新的药物来增强疗效或预测潜在的治疗效益。进一步研究药物抗肿瘤疗效和有效期将有助于改善肺癌患者的治疗方案。

[1]Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics，2012[J].CA Can⁃cer J Clin,2012,62（1）:10-29.

[2]Wu K,House L,Liu W,et al.Personalized targeted therapy for lung cancer[J].Int J Mol Sci,2012,13(9):11471-11496.

[3]Nguyen KS,Neal JW.First-linetreatment of EGFR-mutant nonsmall-cell lung cancer:the role of erlotinib and other tyrosine ki⁃nase inhibitors[J].Biologics,2012,6:337-345.

[4]Mehta VK.Radiotherapy and erlotinib combined:review of the pre⁃clinical and clinical evidence[J].Front Oncol,2012,2:31.

[5]Lee JG,Wu R.Combination erlotinib-cisplatin and Atg3-mediated autophagy in erlotinib resistant lung cancer[J].PLoS One,2012,7(10):e48532.

[6]Kosaka T,Yamaki E,Mogi A,et al.Mechanisms of resistance to EGFR TKIs and development of a new generation of drugs in nonsmall-cell lung cancer[J].J Biomed Biotechnol,2011,2011:165214.

[7]Oxnard GR,Arcila ME,Chmielecki J,et al.New strategies in over⁃coming acquired resistance to epidermal growth factor receptor tyro⁃sine kinase inhibitors in lung cancer[J].Clin CancerRes,2011,17(17):5530-5537.

[8]Mitsudomi T,Steinberg SM,Oie HK,et al.Ras gene mutations in non-small cell lung cancers are associated with shortened survival irrespective of treatment intent[J].Cancer Res,1991,51(18):4999-5002.

[9]Maitah MY,Ali S,Ahmad A,et al.Up-regulation of sonic hedgehog contributes to TGF-β1-induced epithelial to mesenchymal transi⁃tion in NSCLC cells[J].PLoS One,2011,6(1):e16068.

[10]Byers LA,Diao L,Wang J,et al.An epithelial-mesenchymal transition gene signature predicts resistance to EGFR and PI3K inhibitors and identifies Axl as a therapeutic target for overcoming EGFR inhibitor resistance[J].Clin Cancer Res,2013,19(1):279-290.

[11]Engelman JA,Zejnullahu K,Mitsudomi T,et al.MET amplification leads to gefitinib resistance in lung cancer by activating ERBB3 sig⁃naling[J].Science,2007,316(5827):1039-1043.

[12]Cappuzzo F,Marchetti A,Skokan M,et al.Increased MET gene copy number negatively affects survival of surgically resected non-smallcell lung cancer patients[J].J Clin Oncol,2009,27(10):1667-1674.

[13]Bean J,Brennan C,Shih JY,et al.MET amplification occurs with or without T790M mutations in EGFR mutant lung tumors with ac⁃quired resistance to gefitinib or erlotinib[J].Proc Natl Acad Sci USA,2007,104(52):20932-20937.

[14]Engelman JA,Janne PA.Mechanisms of acquired resistance to epi⁃dermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in nonsmall cell lung cancer[J].Clin Cancer Res,2008,14(10):2895-2899.

[15]Yano S,Wang W,Li Q,et al.Hepatocyte growth factor induces getinib resistance of lung adenocarcinoma with epidermal growth factor receptor-activating mutations[J].Cancer Res,2008,68(22):9479-9487.

[16]Guix M,Faber AC,Wang SE,et al.Acquired resistance to EGFR tyro⁃sine kinase inhibitors in cancer cells is mediated by loss of IGF-binding proteins[J].J Clin Invest,2008,118(7):2609-2619.

[17]Turke AB,Zejnullahu K,Wu YL,et al.Preexistence and clonal selec⁃tion of MET ampli cation in EGFR mutant NSCLC[J].Cancer Cell,2010,17(1):77-88.

[18]Ogawa T,Liggett TE,Melnikov AA,et al.Methylation of death-associ⁃ated protein kinase is associated with cetuximab and erlotinib resis⁃tance[J].Cell Cycle,2012,11(8):1656-1663.

[19]Pao W,Miller VA,Politi KA,et al.Acquired resistance of lung adeno⁃carcinomas to gefitinib or erlotinib is associated with a second muta⁃tion in the EGFR kinase domain[J].PLoS Med,2005,2(3):e73.

[20]Kosaka T,Yatabe Y,Endoh H,et al.Analysis of epidermal growth fac⁃tor receptor gene mutation in patients with non-small cell lung can⁃cer and acquired resistance to gefitinib[J].Clin Cancer Res,2006,12(19):5764-5769.

[21]Viloria-Petit A,Crombet T,Jothy S,et al.Acquired resistance to the antitum or effect of epidermal growth factor receptor-blocking anti⁃bodies in vivo:a role for altered tumor angiogenesis[J].Cancer Res,2001,61(13):5090-5101.

[22]Chakravarti A,Loeffler JS,Dyson NJ.Insulin-like growth factor recep⁃tor I mediates resistance to anti-epidermal growth factor receptor therapy in primary human glioblastoma cells through continued acti⁃vation of phosphoinositide 3-kinase signaling[J].Cancer Res,2002,62(1):200-207.

[23]Giaccone G,Wang Y.Strategies for overcoming resistance to EGFR family tyrosine kinase inhibitors[J].Cancer Treat Rev,2011,37(6):456-464.

[24]Kwak E.The role of irreversible HER family inhibition in the treatment of patients with non-small cell lung cancer[J].Oncologist,2011,16(11):1498-1507.

[25]Murakami H,Tamura T,Takahashi T,et al.Phase I study of continu⁃ous afatinib(BIBW2992)in patients with advanced non-small cell lung cancer after prior chemotherapy/erlotinib/gefitinib(LUXLung4)[J].Cancer Chemother Pharmacol,2012,69(4):891-899.

[26]Cha MY,Lee KO,Kim M,et al.Anti tumor activity of HM781-36B,ahighly effective pan-HER inhibitor in erlotinib-resistant NSCLC and other EGFR-dependent cancer models[J].Int J Cancer,2012,130(10):2445-2454.

[27]Engelman JA,Zejnullahu K,Gale CM,et al.PF00299804,an irrevers⁃ible pan-ERBB inhibitor,is effective in lung cancer models with EGFR and ERBB2 mutations that are resistant to gefitinib[J].Can⁃cer Res,2007,67(24):11924-11932.

[28]Foo J,Chmielecki J,Pao W,et al.Effects of pharmacokinetic process⁃es and varied dosing schedules on the dynamics of acquired resis⁃tance to erlotinib in EGFR-mutant lung cancer[J].J Thorac Oncol,2012,7(10):1583-1593.

[29]Riely GJ,Kris MG,Zhao B,et al.Prospective assessment of discontinu⁃ation and reinitiation of erlotinib or gefitinib in patients with ac⁃quired resistance to erlotinib or gefitinib followed by the addition of everolimus[J].Clin Cancer Res,2007,13(17):5150-5155.

[30]Kuo CH,Lin SM,Lee KY,et al.Subsequent chemotherapy improves survival outcome in advanced non-small-cell lung cancer with ac⁃quired tyrosine kinase inhibitor resistance[J].Clin Lung Cancer,2010,11(1):51-56.

[31]Orzáez M,Guevara T,Sancho M,et al.Intrinsic caspase-8 activation mediates sensitization of erlotinib-resistant tumor cell stoerlotinib/cell-cycle inhibitors combination treatment[J].Cell Death Dis,2012,3:e415.

[32]Zhang QC,Jiang SJ,Zhang S,et al.Histone deacetylase inhibitor trichostatin a enhances anti-tumor effects of docetaxel or erlotinib in A549 cell line[J].Asian Pac J Cancer Prev,2012,13(7):3471-3476.

[33]Minami S,Kijima T,Takahashi R,et al.Combination chemotherapy with intermittent erlotinib and pemetrexed for pretreated patients with advanced non-small cell lung cancer:aphase I dose-finding study[J].BMC Cancer,2012,12:296.

[34]Clément-Duchêne C,Natale RB,Jahan T,et al.A phase Ⅱ study of enzastaurin in combination with erlotinib in patients with previously treated advanced non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer,2012,78(1):57-62.

[35]Wang M,Zhao J,Zhang LM,et al.Combined erlotinib and cetuximab overcome the acquired resistance to epidermal growth facto rrecep⁃tor styrosine kinase inhibitor in non-small-cell lung cancer[J].J Cancer Res Clin Oncol,2012,138(12):2069-2077.