30例弥漫性轴索损伤患者的护理

张 帅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是以脑组织深部轴索肿胀、断裂为主要病理特征的脑损伤类型，损伤以轴索断裂、回缩和最后的神经纤维分解为特征［1］。临床表现以伤后持续性昏迷和伴发脑干受压病征为主，病情危重，预后差，伤残率和病死率高，是颅脑损伤患者主要的死亡原因之一。在重型脑损伤中占20%，病死率高达42%～62%。常见于车祸颅脑损伤，也可见于高空坠落伤者。意识障碍是其典型临床表现，诊断和治疗困难，预后极差。我院自2010年10月至2013年5月共收治DAI患者30例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年10月至2013年5月收治DAI患者30例，男18例，女12例，年龄16～59岁；平均30.6岁。致伤原因：交通伤16例，坠落伤8例，打击伤4例，其他2例。颅脑损伤类型中对冲伤17例，硬脑膜下血肿8例，伤及脑干5例。

1.2 治疗方法 所有患者均未行开颅术。入院后行24h动态心电监护，26例行气管切开，7例行呼吸机辅助呼吸。入院后6h即采用亚低温治疗，脱水剂，抗感染用药，早期应用大剂量盐酸纳洛酮、钙离子拮抗剂，连用7d后停药。神经节苷脂120mg／d，连续7d。静脉泵入尼莫地平24h维持1周。24～48h即予肠内营养，伤后无明显的颅底骨折脑脊液漏常规高压氧治疗，每日1次，每10d为1疗程，每疗程间休息1d，共需2～3疗程。

1.3 患者转归 6个月后按GOS评定标准，治愈17例，中度残疾7例，重度残疾植物人4例，死亡2例，死亡原因为中枢性脑衰竭1例，严重肺部感染合并多脏器衰竭1例。

2 护理

2.1 严密观察 严密观察患者意识状态，DAI患者以意识障碍为主要表现，我们通过对话、呼唤和疼痛刺激来判断患者的意识程度和精神状况。本组中20例患者伤后立即发生昏迷，10例约1h后发生昏迷，因此每隔15min观察意识的变化。观察患者瞳孔变化，3例患者一侧瞳孔散大，对光反应消失，有脑疝形成可能，立即快速滴入脱水剂后缓解。采用多道生理监护仪，进行体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度的连续监测，并认真做好记录，严格进行床头交接班。观察肢体运动、肌力变化，出现肢体活动障碍，肌力下降，提示有脑受压。

2.2 亚低温治疗的护理 亚低温治疗能够降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减少乳酸蓄积，不但能减少颅脑创伤后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复。寒战是机体对环境温度降低的必然反应，尤其在开始降温时寒战反应很强烈，不及时有效消除机体寒战反应，导致寒冷刺激机体耗能增加，亚低温治疗不但无效还会成为二次损伤因素［2］。本组7例在呼吸机辅助呼吸的条件下采用静脉持续滴注冬眠肌松合剂，及时、有效地消除寒战、肌肉震颤。严密监测生命体征、颅内压（ICP）、肢体活动、呼吸机参数、血糖等的变化。经常巡视，低温治疗期间没有出现心率缓慢（＜50次／分）的患者，注意肢体温度，颜色，观察末梢循环，无冻伤和压疮的发生。复温时先撤除冰毯，然后停用冬眠药物，使其缓慢复温，以免发生低血容量性休克和颅内压的骤然升高。

2.3 定时定量按需求输注药物 高渗液体防止外渗，刺激血管药物可预防性应用喜疗妥保护血管，DA1患者病情危重，并发症多，临床上用脱水、抗炎、止血、脑保护剂、神经营养剂，钙拮抗剂，胃黏膜保护剂等，按时输注脱水药，合理应用抗菌药物，即要防止感染又要预防菌群失调，本组2例发生颅内感染，通过细菌培养和药物敏感试验选择敏感抗生素。胃黏膜保护剂、止血药等规范使用。建立两条静脉通道：一条负责长期液体的输入，一条用于刺激血管药物的输注。遵医嘱动态监测电解质，记录24h出入量，维持体液平衡。

2.4 呼吸系统护理 保持呼吸道通畅，及时吸痰、翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生。确保有效供氧（氧浓度30%～35%），保持氧饱和度＞97%。按常规做好气管切开准备及护理，本组7例患者在治疗期间氧饱和度持续下降、呼吸频率进行性加快（＞28次／分）、血气分析PaO2＜8.0kPa时，立即予流量限制型机械通气，并根据血气分析结果及时调整呼吸参数，改善了缺氧状况。

2.5 营养支持 患者入院后立即留置胃管，每次灌注营养液前抽取胃液，观察胃液的性质、颜色、量。在灌注后注意有无腹胀、呕吐及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏变化。及时发现消化道出血。其中6例从胃管中抽取出咖啡样胃液，给予持续胃肠减压，严密观察血压、脉搏、及面色改变，1～3d后症状消失，安全渡过出血期。本组10例患者出现便秘，12例出现腹泻，6例出现消化道出血。发现情况及时通知医生，进行饮食调整及药物治疗，通过精心护理患者上述症状消失。

2.6 密切观察尿量 尿量是反映肾脏血流灌注情况的重要指标，也是休克时最为敏感的监测指标，必须详细、准确记录，特别注意单位时间内的尿量变化，如连续6h尿量＜20mL／h，且出现血肌酐明显升高时，有肾衰发生的可能，及时采取纠正措施。少尿期严格控制补液量及蛋白质摄入，及时处理高血钾及氮质血症，减少使用对肾脏损害的药物。

2.7 高压氧治疗的护理 脑脊液漏已停止，呼吸道通畅痰不多，肺功能稳定之后常规给予高压氧治疗，治疗时间在7d后，每日1次，每10d为1疗程，每疗程间休息1d，共计2～3疗程。

2.7.1 体位护理 脑水肿患者头部抬高15～20°以利于颅内静脉回流，降低颅内压。警惕发生脑疝，昏迷患者头偏向一侧，下颌略抬高，通畅耳鼻口腔、气道，使口腔分泌物及呕吐物易于流出。

2.7.2 导管护理 妥善固定并开放各种引流管（如胃管、尿管），保持引流通畅，避免减压时空气膨胀而造成张力性胃肠道或膀胱急性扩张，并观察引流液的性质、颜色、量，防止引流液逆流。

2.7.3 烦躁病人护理 本组病人4例进舱予镇静剂，密切观察呼吸情况，6例烦躁轻者约束四肢（松紧适宜）。

2.7.4 颅内压增高、脑水肿护理 在加压和稳压阶段，脑血管收缩，脑血流减少，颅内压降低，但减压时脑血管相对扩张，脑血流量增加，减压过快可发生颅内压脑水肿反跳现象，脱水剂都在入舱治疗前1h使用。入舱时评估患者的意识、瞳孔、体温、血压，有无呕吐、抽搐等，作好记录，治疗中密切观察病情变化，严格控制减压速度，出舱时再检查对比意识、瞳孔等情况。其中1例减压阶段出现烦躁加剧并有意识改变提示病情变化，缓慢减压出舱，立即给与甘露醇，甲强龙辅助治疗，其余未中断治疗。

2.8 冻伤及压疮的预防 压疮是长期昏迷患者常见的并发症，在亚低温治疗过程中，腰骶部、髂嵴等压疮易发部位无论是在仰卧位还是在侧卧位均与降温毯接触并受压，易发生压疮，有时在做翻身护理时，手指着力在这些部位也可能会撕裂表皮，而皮肤软组织一旦破裂，很难愈合［3］。在护理中除了使用气垫床，保持床单的平整、干燥、整洁等基础护理外，亚低温治疗开始，就在腰骶部、髂嵴等易发生压疮的部位贴上渗液吸收贴，起到良好的预防效果。

2.9 尽早给予智能训练和康复护理

2.9.1 语言和各种感觉刺激 早期昏迷的患者给予听觉、嗅觉、视觉、味觉、触觉等多种感觉刺激，促进觉醒。利用交接班、治疗护理、巡视患者时反复呼唤患者姓名，有目的地和患者讲话，从发音数数开始说常用的词句，让患者听喜欢听的音乐、相声、故事及亲人间的谈话。给予适当的痛、热、冷刺激，将各种不同的食物放入患者口中给患者不同的刺激以增加反应，每天3～4次。

2.9.2 早期肢体功能锻炼 帮助肢体全瘫的患者做被动练习，鼓励肢体轻瘫的患者做主动运动。被动练习进行的顺序：上肢为手一手腕～肘一肩关节；下肢为足趾一踝一膝一髋关节，目的是防止关节粘连。被动练习时注意各关节活动范围不宜过大，不宜牵拉关节尤其是肩关节很容易发生脱位和损伤。支具和辅助用具的使用：为了防止足下垂，可以佩带矫正鞋，也可用米枕、硬枕或夹板固定足底部，使足部与小腿成90°，防止足下垂。

2.9.3 后期肢体功能锻炼 后期肢体功能康复训练包括坐位的平衡训练、站立及行走训练，肌力训练时间不宜过长，本组患者未出现肌痉挛。

2.9.4 心理辅导 患者常因存在部分神经功能缺损或不同程度的后遗症，如头痛、头晕、失眠、躯体移动障碍、失语等产生悲观、焦虑情绪，通过与患者及家属沟通，关心体贴患者，及时发现情绪变化并进行安慰和开导。对机体的代偿功能和可逆性多做解释，多给予鼓励和支持，帮助患者树立信心，减轻焦虑。

3 小结

通过对30例DAI患者的护理实践，体会到治疗上需及早给予亚低温、脱水、抗感染、神经营养药和神经保护药联合治疗，护理上密切观察神志、瞳孔、体温、心率、呼吸、血压等，尽早发现颅压高、颅内迟发血肿、脑水肿等临床征兆。保持呼吸道通畅，预防肺炎，监测血糖，预防压疮，预防癫痫等并发症，积极预防肢体、关节废用性萎缩，恢复期促进肢体和语言功能恢复；通过精心和有效的护理，减少了患者并发症的发生，提高了患者生存质量。

〔1〕霍中凯，王兆生.弥漫性轴索损伤60例临床分析［J］.中国实用医药，2011，6（6）：35－36.

〔2〕沈春燕，汤莉伟，刘忆菁，等.间歇性停用肌松剂降低颅脑损伤患者在亚低温状态下呼吸机相关性肺炎的发生率［J］.解放军护理杂志，2011，28（9）：27－29.

〔3〕王艳艳，张纯瑜，孙艳，等.氧化应激反应及细胞凋亡与早期压疮形成的相关研究［J］.中华护理杂志，2011，46（5）：508－509.