心脏瓣膜置换术后患者应用Swan-Ganz导管的临床观察与护理

王乔硕

（天津市胸科医院，天津 300051）

Swan-Ganz导管已由原来单一测压和抽取血标本，发展到利用Swan-Ganz导管进行心脏起搏及心输出量、混合静脉血氧饱和度、右心射血分数、连续心排血量测定等多种功能，在临床诊断和治疗中应用十分广泛［1］。心脏瓣膜疾病术前多数存在肺动脉高压及心功能不全，应用漂浮导管可直接在床旁进行血流动力学监测，对于指导治疗方案、评估患者治疗效果具有重要意义。护理在应用Swan-Ganz导管过程中起到了极为重要的作用，现将我科2012年8月至12月52例心脏瓣膜置换术后患者应用Swan-Ganz导管进行血流动力学监测的护理报告如下。

1 临床资料

本组患者52例，男29例，女23例，年龄48～77岁。单纯二尖瓣置换术（MVR）16例，主动脉置换术（AVR）9例，二尖瓣主动脉瓣联合置换术（BVR）15例，二尖瓣三尖瓣联合置换术（MVR+TVR）2例，三尖瓣置换术（TVR）2例，带瓣升主动脉置换加冠状动脉移植术（Bentall）3例，主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术（AVR+CABG）2例，二尖瓣置换联合冠状动脉旁路移植术（MVR+CABG）3例。心功能分级II～Ⅳ级。术后带管1～4d。选用Edward公司的7F4腔漂浮导管。患者取右颈内静脉由麻醉师植入Swan-Ganz漂浮导管，术后患者回ICU由护士按顺序连接各插件。均使用IntelliVue HP50多功能监护仪。52例心脏瓣膜置换术后患者均在Swan-Ganz导管指导下补液及使用血管活性药物，以降低肺动脉压、改善心功能状况，从而有效防治术后肺动脉高压危象、肺水肿、低心排血量综合征等并发症的发生。全组未出现感染、出血、肺栓塞等严重并发症。

2 护理

2.1 穿刺点的护理 严密观察穿刺点情况，保持穿刺点清洁、干燥。每3天更换敷料1次，发现渗血及时更换敷料。固定穿刺针，严防脱出，发现脱出及时按压止血。本组1例患者于术后3d发生穿刺点渗血，及时更换3M薄膜，在穿刺点加压固定。复查凝血酶国际标准化比值为3.78，分析与服用抗凝药致凝血功能差有关，立即遵医嘱减量抗凝药剂量后渗血好转。

2.2 导管的护理

2.2.1 导管移位 导管移位最为常见。Swan-Ganz导管总长度100cm，一般留置在患者体内的长度为45～55cm，连接有压力延长管及换能器，由于重力的关系，导管易脱出移位；搬动患者、患者活动或躁动时，易发生。导管的固定采取局部缝合加8×8cm23M薄膜固定，并准确记录导管位于穿刺点的刻度。协助患者翻身或搬动患者时可将其固定在患者的衣服或身上，以防脱出。一旦有脱出或部分脱出，可借助胸部X线检查重新评价导管位置。本组患者在监护过程中均未有导管脱出。

2.2.2 导管堵塞 导管堵塞会影响各项参数的测量，而影响心功能变化的观察。本组2例患者发生导管堵塞，表现为PAP的波形异常，无回血，拔管后可见管腔尖端内有小血栓形成。因此，预防导管堵塞是为临床提供信息的关键。常规使用0.2%肝素盐水加压冲洗肺动脉管、右房管，每小时冲洗3～5mL，防止血液凝固。为防止血液回流至传感器或导管内，要随时检查压力袋的压力保持在300mmHg（1mmg＝0.133kPa）。如导管堵塞，禁用注射器加压通管，需用肝素盐水冲管，如无法回抽到回血，则尽早拔除导管［2］。

2.2.3 导管留置时间 为防止感染及血栓的发生，在维持血流动力学稳定的前提下，漂浮导管留置时间越短越好［3］，一般为3～5d［4］。本组平均留置时间为2.5d。

2.2.4 拔管的护理 拔管过程中也有并发症的危险，如导管打结和出血、瓣膜损伤、心律失常，因此拔管时应在心电监护下进行，拔管后局部加压止血，常规拔管后人工加压30min，观察无渗血、肿胀、淤血后，用1.0～1.5kg沙袋压6h。

2.3 保证参数测量的准确性

2.3.1 保证压力的传递 压力传感器应置于患者腋中线位置，每日调整零点，改变体位时要重新调零，以保证所测得压力值准确。

2.3.2 压力波形的观察 监测过程中须密切观察波形变化，置管时间长或导管阻塞移位均可导致肺动脉波形低钝，脉压变小。如出现波形低钝、脉压差变小情况，及时查找原因，可重新冲管、调零，保证测量数值的准确。

2.3.3 避免过快收集混合静脉血 由肺动脉开口抽取混合静脉血标本时，先将导管内的肝素生理盐水吸尽，再去除至少2 mL血，注意抽吸应缓慢，过快可导致混合静脉血氧饱和度及混合静脉血氧分压升高。本组3例在1h内血氧分压波动〉20%，重新测量后均未发生明显波动，分析为操作过程中抽吸过快造成。

2.3.4 避免气泡进入导管 严防气泡进入导管，否则将严重影响压力的传导。在抽血及冲洗等护理过程中，避免气泡进入导管内，一经发现应及时抽出。空气推入压力测量管路，除造成空气栓塞外，还会显著影响动脉血压。［5］

2.4 预防各种并发症

2.4.1 心律失常 心律失常是Swan-Ganz导管留置期间最常见的并发症，最为常见的是室性早搏、一过性室性心动过速，右束支传导阻滞偶有发生。心律失常经常发生于置管期间以及用热稀释法测量心排血量时，Swan-Ganz导管留置期间护士发现心电图异常必须告知医生给予处理。本组患者均未发生心律失常。

2.4.2 预防肺栓塞、肺出血和肺动脉破裂 注意球囊应间断缓慢充气，应严格按照导管说明所建议的充气量充气，尽量缩短测量肺动脉嵌压（PCWP）时间。充气持续时间一般不超过2～3min，并用肝素液（10U/mL）间断冲洗。尽量缩短置管时间，测量肺动脉楔压时，一般为10～30个心动周期获得肺楔压波形后迅速放气。本组患者未出现此类并发症。

2.4.3 气囊破裂 严格按规定注入限量气体，避免过量注入而引起气囊破裂，测量次数不宜过频，间隔不少于1h，禁止持续嵌顿。气囊内气体不需手工抽出，应自动回入注射器内。若气体不能完全回入，表明气囊可能已经破裂，切不可再充气测肺动脉嵌压，只能以肺动脉舒张压推算肺动脉嵌压，并尽早撤管防止气囊碎片脱落。本组患者无气囊破裂。

2.4.4 感染 注意与导管相关的操作，严格遵守无菌原则，凡与导管相连的延长管、三通、输液器、压力感受器等所有用物均应保持无菌，每24h更换1次。导管外露部分用无菌巾包裹，置管部位每日换药1次，保持敷料清洁干燥，渗血渗液污染及时更换。注意局部和全身感染先兆，如患者出现不明的高热、寒战、白细胞数突然增高等表现，怀疑为导管感染所致，应立即拔除导管，并做导管尖端培养。本组1例出现高热、寒战，予拔除导管并将导管尖端行细菌学检查，结果显示无细菌生长。所有患者均未发生中心静脉导管相关性感染。

3 小结

借助Swan-Ganz气囊漂浮导管经中心静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行床旁心脏及肺血管压力和心排血量等参数的测定，获取参数多，重复性好，可及时了解病情和指导治疗。但是，该项技术毕竟是有创操作，必须在全面、严密的监护条件下应用，为尽可能避免发生或减少严重并发症，本组资料显示，只要严格遵守无菌操作规范，遵守有关操作规程，是完全可以避免严重并发症的发生，为心脏瓣膜置换术后患者提供可靠的血流动力学指标，从而使患者得到了及时、准确和合理的救治。

〔1〕 陈灏珠.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：270.

〔2〕 严颖奇，袁慧.风湿性心脏瓣膜病合并肺动脉高压术后护理［J］.实用临床医药杂志，2010，14（8）：19-20.

〔3〕 张劲涛，陈宇，王超，等.漂浮导管技术在危重症患者围术期的临床应用［J］.实用临床医药杂志，2013，17（7）：72-73.

〔4〕 孙爱梅.漂浮导管使用中护士的配合与护理［J］.现代医药卫生，2000，16（5）：483-484.

〔5〕 李斌.危重患者置入Swan-Ganz导管的监护［J］.中华现代内科学杂志，2009，1（3）：274-275.