颈脊髓损伤合并四肢瘫患者的术后护理

黄 爽 王 津

（天津市天津医院，天津 300211）

外伤性颈椎骨折常合并颈脊髓严重损伤，造成损伤节段以下肢体感觉及运动丧失，由此可导致电解质紊乱、肺部感染、呼吸衰竭等多种术后并发症的发生。我院自2010年1月至2011年8月收治颈椎骨折伴四肢瘫患者26例，经过细心护理取得了较满意的结果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例颈脊髓损伤伴四肢瘫患者，男14例，女12例，年龄24～65岁，平均36.5岁。按美国脊髓损伤协会（ASIA）1997年修订的脊髓损伤分级，A级13例，B级7例，C级6例。损伤节段：C3～C4节段4例，C4～C5节段10例，C5～T1节段12例。发生肺部感染的7例，发生呼吸衰竭2例，其中1例死亡。因术后呼吸困难，气管切开插管4例。住院天数20～100天。26例患者均获得随访，按Frankel分级，20例有不同程度恢复（77%），5例无明显变化（19%），1例死亡（4%），死因为呼吸衰竭。

1.2 手术方法 行前路椎体次全切除植骨钢板内固定6例，后路椎板减压椎弓根内固定2例，后路椎板减压侧块螺钉内固定10例，前后路联合减压内固定8例。

2 术后护理

2.1 严密监测生命体征 患者术毕返回病房，及时给予心电监护，准确记录血氧饱和度、脉搏、血压、呼吸及意识状态。颈脊髓损伤术后早期由于脊髓水肿和隔肌及肋间肌麻痹，以及气管受压，喉头水肿等均可造成呼吸停止。因此严密监测患者的生命变化和神志状态尤为重要。每30min测量血压、脉搏、呼吸、体温1次，给与常规4小时的持续低流量吸氧，控制血氧饱和度在95%以上。根据患者面色、末梢循环及术后引流量等因素判断患者有无术后贫血，本组4例患者术后血红蛋白＜90g/L，遵医嘱给予输血纠正贫血。准确记录伤口引流量及引流管通畅情况，每1h挤压引流管1次，避免引流管的扭曲、受压、牵拉，本组1例患者突发呼吸困难，前路伤口肿胀，气管偏移，前路引流量约10mL，通知医生后，确定为前路伤口血肿，因发现及时并手术清创，患者神经功能未进一步受损。

2.2 呼吸道管理 高位颈脊髓损伤患者由于膈神经受损，自主呼吸功能受损，单纯肋间肌及腹肌无法完成正常呼吸运动。此类患者常发生咳嗽无力、痰液无法咳出，严重者并发肺炎和肺不张，甚至呼吸衰竭。同时，由于脊髓损伤后粘液腺失去交感神经支配，副交感神经兴奋性增加，导致气道收缩变窄，分泌物增多，呼吸道阻塞，造成在限制性呼吸功能障碍的基础上合并阻塞性通气功能障碍。本组2例出现呼吸衰竭，死亡1例，1例经机械通气及术后护理，拔管，安全出院。此类患者呼吸道管理的中心环节是排痰、雾化吸入、稀化痰液、及时吸痰，并与翻身、拍背相结合［1］。

2.2.1 叩背协助排痰 指导并鼓励患者自己咳出痰液，可减少肺不张及肺感染发生的几率。咳嗽伴明显疼痛者，给予适量镇痛药，伴有胸部损伤者可用胸带固定胸部。患者侧卧位，引流肺居于高位，可用双手按压上腹部以辅助呼吸，或护理人员手心向内凹陷，手掌呈杯状形，放松手腕、肘及背部肌肉，有节奏的自上而下、自周围向中心部扣击，每次扣击100～300次，然后排痰。

2.2.2 雾化吸入 以等渗生理盐水加入庆大霉素、地塞米松及糜蛋白酶等药物进行雾化吸入，稀释分泌物，减少腺体分泌，解除呼吸道痉挛及预防感染，每日定时进行。本组4例患者出现肺部感染，高热，经敏感抗生素的使用，配合自主排痰及雾化吸入，均感染消退、体温正常。

2.2.3 吸痰 吸痰导管采用一次性吸痰管。吸引管以超过气管插管长度的2～3cm为宜［2］。未插管的患者，将头转向操作者一侧，一手将导管末端折叠（连接玻璃接管处），另一手用无菌持物钳持吸痰导管头端插入患者口腔咽部，放松导管末端，先将口腔咽喉部分泌物吸净，然后更换吸痰管，在患者吸气时顺势将吸痰管经咽喉插入气管达一定深度（约15cm），将吸痰管自深部向上提拉，左右旋转，吸净痰液。每次吸痰时间不超过15s，以免患者缺氧。插管患者吸痰前先行翻身拍背并给予2min高浓度吸氧，鼓励患者有效咳嗽。按无菌操作吸痰，如患者呛咳明显，直接在导管开口处吸引，不必插入过深。本组1例患者因呼吸衰竭行气管切开插管，经机械通气、有效的呼吸道管理及术后护理，22天拔管，伤口愈合，安全出院。

2.2.4 腹式呼吸锻炼 患者平卧位，闭口用鼻深吸气至不能再吸，稍屏气后用口缓慢呼气。吸气时膈肌下降，腹部外隆；呼气时膈肌上升，腹部凹陷。可让患者双手置于腹部，帮助腹肌收缩。吸：呼比为1：2～3。每次15min，每天2次。

2.3 术后高热的护理 由于脊髓损伤，植物神经功能紊乱，全身交感神经支被切断，体温调节能力的下降，不能适应周围环境温度的变化而出现高热，体温失调是病情危重的信号，常为致死原因。出现体温升高，遵医嘱给予巴米尔、安痛定等降温药物，或采取物理降温，如冰袋酒精物理降温，并保持室温在22℃，如无效可给予4℃冰生理盐水300mL低压灌肠。本组6例患者出现术后高热，经以上处理后有效地降低体温。

2.4 保持体液平衡 高位颈脊髓损伤患者本身易引起水电解质紊乱等并发症，本组3例患者出现严重低钠血症，最低时达115mmol/L。2例表现为恶心、呕吐等胃肠道症状，1例出现嗜睡等精神症状，经血尿生化检测为低钠血症，现均有低钠血症发生。遵医嘱补钠同时，准确记录24h出入量，监测电解质。

2.5 胃肠道护理 植物神经功能障碍，导致肠蠕动减弱或蠕动节律紊乱。多表现为腹部不适和饱胀，出现恶心等症状。术后避免食用牛奶，甜食以免腹胀，采用粗纤维饮食，避免刺激性食物。每天行腹部被动环形按摩两次，每次30min。患者因肠麻痹引起腹胀时用新斯的明类药物，必要时胃肠减压或肛管排气。已发生便秘者，可用甘油100mL保留灌肠，30 min排便，也可使用开塞露塞肛。本组10例患者出现不同程度胃肠道症状，8例为腹痛腹胀，5例便秘，通过护理治疗均好转。

2.6 康复训练 颈脊髓损伤急性期过后，除完全截瘫患者恢复慢甚至终生瘫痪外，大多数患者的感觉、运动、反射开始恢复。预防四肢关节活动障碍和肌肉萎缩，指导患者在术后24小时开始行进行被动或主动肩部及四肢各关节屈伸等肌肉收缩锻炼，尤其在瘫痪部位以下大小关节均需要活动，要轻柔，每个关节活动为每日2次，每次1～2min，要按正常关节活动范围活动；锻炼以主动活动为主，被动活动为辅。对于瘫痪肢体，指导教会家属做好肌肉按摩及各关节被动活动。

3 小结

颈脊髓损伤伴四肢瘫患者术后并发症多，在工作中如护理不当，随时危及生命。最常见的术后并发症包括呼吸衰竭、肺部感染、高热、电解质紊乱等。围绕颈脊髓损伤伴四肢瘫患者的术后并发症防治，制定并执行有效的护理措施，做到严密监测生命体征、妥善管理呼吸道、保持水电解质平衡，并指导患者进行康复训练，以细致耐心的心理护理取得患者配合，对降低术后死亡率以及提高患者生存质量、减少患者身心痛苦有着重要的意义。

〔1〕 张静荣，罗运莲，叶正云，等.29例颈脊髓损伤高位截瘫患者不同时段并发窒息的原因分析与护理干预［J］.国际护理学杂志，2010，29（9）：1297-1299.

〔2〕 吕美云.颈脊髓损伤55例护理体会［J］.陕西医学杂志，2010，39（8）：1099-1100.