胸主动脉病变覆膜支架并“烟囱”技术疗效分析

樊开凯 魏民新 付 强 王赞鑫

胸主动脉病变覆膜支架并“烟囱”技术疗效分析

樊开凯 魏民新△付 强 王赞鑫

目的 探讨胸主动脉覆膜支架并“烟囱”技术在近端锚定区不足时左锁骨下动脉（LSA）、左颈总动脉（LCCA）的处理方法及疗效。方法回顾分析近年收治的近端锚定区不足的21例胸主动脉病变患者（B型夹层11例，假性动脉瘤2例，动脉瘤1例，穿透性溃疡7例），18例病变位于LSA开口远侧，距LSA锚定区＜15 mm，3例病变破口位于LSA与LCCA之间。采用胸主动脉覆膜支架并LSA或LCCA“烟囱”技术治疗，观察脑及上肢缺血并发症发生情况。术后评价支架内漏、LSA或LCCA显影等。结果21例患者均成功地在主动脉内植入覆膜支架，“烟囱”支架同时分别植入在LSA 18例，LCCA 3例。术后患者均未出现神经系统并发症及左上肢严重缺血症状。术后随访1～38个月，主动脉覆膜支架形态良好，未发现Ⅰ型内漏，“烟囱”支架内血流通畅。结论胸主动脉病变近端锚定区不足时，“烟囱”技术可延长锚定区并保持LSA或LCCA通畅，更为安全地拓展了胸主动脉病变腔内治疗的适应证，达到了微创、安全、有效的目的。

动脉瘤,夹层；主动脉,胸；锁骨下动脉；颈总动脉；支架；烟囱技术；主动脉夹层

近年来，随着胸主动脉覆膜支架的改进与技术的完善，经股动脉行降主动脉覆膜支架隔绝术（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）已经成为Standford B型主动脉病变的首选治疗方案。但在TEVAR修复主动脉弓部病变时，由于病变邻近左锁骨下动脉（left subclavian artery,LSA）或位于LSA与左颈总动脉（left common carotid artery,LCCA）之间,导致近端锚定区不足，往往会改用开放性手术或杂交手术治疗。为避免外科手术创伤，我科2011年4月—2013年4月采用TEVAR合并“烟囱”（Chimney）技术成功治疗21例主动脉弓部病变患者，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集入住我院心血管外科的B型主动脉夹层患者21例，其中男16例，女5例，年龄46～65岁，平均（53±10）岁；21例中B型夹层11例，假性动脉瘤2例，动脉瘤1例，穿透性溃疡7例。手术相关材料包括胸主动脉覆膜支架系统、肾动脉裸支架系统及各规格导丝、导管等。

1.2 烟囱支架植入原因 3例胸主动脉病变患者，病变破口位于LSA与LCCA之间，为延长主动脉支架型人工血管近侧锚定区增加支架植入后的稳定性，行LCCA烟囱支架植入，见图1。18例胸主动脉病变患者，病变开口位于LSA开口远侧，距LSA锚定区＜15 mm，行LSA烟囱支架植入，增加主动脉支架锚定距离，增强支架植入后的稳定性，见图2。

1.3 方法 患者均在局麻下进行手术，主动脉支架输送器常规经股动脉切开途径进入。主要技术关键步骤包括：降主动脉释放主覆膜支架后，在LSA或LCCA内置入裸支架并确保支架三分之一部分位于主动脉内，保证LSA或LCCA血流通畅。具体操作流程如下：（1）穿刺左侧肱动脉和暴露一侧股动脉。（2）头臂动脉造影，在头臂动脉无病变情况下，观察椎动脉供血情况和Willis环是否完整：右侧椎动脉供血良好，Willis环完整者，仅做介入；右侧椎动脉供血差，或Willis环不完整者，先行TEVAR，再在LSA中置入裸支架。（3）标准全主动脉造影，包括升主动脉、降主动脉、腹主动脉和髂动脉。（4）测量LSA开口部位主动脉直径，明确破口位置大小、腹腔主要血管分支累及情况和夹层累及范围。（5）经左侧肱动脉插入的猪尾导管置换导丝保留在升主动脉。（6）确保猪尾导管全程位于真腔后送入升主动脉，替换入加硬导丝。（7）切开一侧股动脉，阻断后通过加硬导丝送入覆膜支架至LSA开口近侧水平主动脉弓部。（8）控制血压水平于100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），释放主动脉支架。（9）保留三分之一裸支架在主动脉弓内，在LSA或LCCA中释放裸支架。（10）LCCA植入Chimney支架患者，使用PLUG封堵器封闭LSA近端开口。（11）重复主动脉造影，外科缝合股动脉。术后2周、3个月、6个月、12个月时随访患者并行CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查。

2 结果

主动脉支架型人造血管分别选用Valent（Medtronic）支架型、Hercules(上海微创)支架型、Zenith（COOK）支架型及RELAYTM（Bolton）支架型人工血管。Chimney支架全部选用Medtronic肾动脉裸支架，其中植入LSA18例，LCCA3例，见表1。主动脉支架人造血管均精确定位释放，21例主动脉夹层患者术毕造影满意，无Chimney支架相关内漏发生。Chimney支架位置良好，术毕造影无明显狭窄。围手术期无死亡、脑梗死、肾功能不全等并发症发生。术后随访1～38个月，中位随访时间16个月，无患者死亡。随访CTA显示烟囱支架通畅，无内漏，支架型人工血管及烟囱支架形态良好，无移位。

3 讨论

3.1 Chimney技术在主动脉弓部行TEVAR的意义 Stanford B型主动脉病变是TEVAR的主要适应证之一，这一观点已得到广泛认可[1-3]，主动脉弓病变TEVAR技术的关键在于创造足够的锚定区，途径是通过外科手术或者血管腔内技术重建。既往已有的重建技术包括颈-胸杂交、胸-胸杂交、“开窗”支架型血管、“豁口”支架型血管、分支支架型血管[4-5]。Chimney技术是在TEVAR覆盖主动脉弓分支血管后经被覆盖血管远侧端将血管内支架放置在主动脉支架型血管外侧、被覆盖的近端主动脉和分支血管的开口及近段，从而恢复被覆盖分支血管的血流[6]。Chimney技术扩展了TEVAR的锚定区，使更多不能耐受巨大血管外科创伤手术的患者有机会接受微创治疗[7]。

3.2 Chimney技术运用中的体会 （1）Chimney技术的适应证主要是患者近端或者远端锚定区不足，在行血管腔内修复术时，若腔内病变累及重要的分支或者锚定区不够长而致覆膜支架可能覆盖重要分支血管时，可以运用Chimney技术进行分支血管的血流重建。目前无专门特制的Chimney支架，因而Chimney技术不宜常规使用，应作为补救措施应用。（2）Chimney支架的选择既可以是覆膜支架，也可以是裸支架，目前并没有形成共识。Chimney支架本身不会影响主动脉覆膜支架的稳定性，但如果是破口和假腔位于大弯侧的夹层动脉瘤，或梭形膨大的真性动脉瘤，则理论上推测Ⅰ型内漏的风险较大，此时可适当延长锚定距离，以减小这种沿着主动脉大支架和主动脉内壁缝隙的内漏发生率[8-9]。笔者选择合适直径的球囊扩张式裸支架作为Chimney支架，原因是球扩式支架有更好的径向支撑力。从术后情况来看，所有患者随访CTA均显示烟囱支架通畅，无内漏，无支架型人工血管及烟囱支架相关并发症发生，充分证明了在Chimney术中选择球囊扩张式裸支架的正确性。（3）Chimney术注意事项：本组病例术前均行主动脉CTA检查，并全部运用三维重建技术，清楚显示出病变破口位置及主动脉形态，精确测量出需要隔绝的主动脉长度及上、下锚定区主动脉宽度。术中准确无误释放主动脉支架及Chimney支架，并且有效避免了内漏等支架型人工血管及烟囱支架相关并发症发生。（4）避免Chimney的并发症及术后处理：小口径Chimney支架植入后，为了保持其长期通畅，抗凝、抗血小板聚集治疗成为必需。但是主动脉夹层术后由于远端有残余假腔和远端破口，应避免抗凝、抗血小板聚集治疗。Criado等[10]建议患者术后服用氯吡格雷(75 mg/d)1个月，并终身服用阿司匹林(325 mg/d)。本组患者术后均建议低分子肝素（5 000 U/d）7 d，服用氯吡格雷(75 mg/d)1个月，终生口服阿司匹林(100 mg/d)，长期的风险性和效益还需进一步随访。

本研究证实Chimney术是一种微创而安全的保留重要分支血管维持重要器官血供的有效方法，近期能够替代旁路或者开放血管修复术，中远期效果还有待于进一步观察。

[1]Eggebrecht H,Nienaber CA,Neuhauser M,et al.Endovascular stentgraft placement in aortic dissection：a meta-analysis[J].Eur Heart J，2006，27(4):489-498．

[2] 景在平，冯翔，包俊敏，等.腔内隔绝术治疗stanford B型主动脉夹层动脉瘤146例临床分析[J].中华外科杂志，2003，41（7）：483-486．

[3]郭伟，盖鲁粤，刘小平，等.主动脉夹层腔内修复术178例术后早期疗效分析[J].中华外科杂志，2005，43（14）：921-925.

[4]Criado FJ.Following the curve in TEVAR:adapting stent-grafts to the aortic arch[J].J Endovase Ther,2008,15(1):67-71．

[5]Ohrlander T，Sonesaon B，Ivancev K，et al．The Chimney graft：a technique for preserving or rescuing aortic branch vesselsinstentgraftsealingzones[J]．Endovasc Ther，2008，15（4）：427-432．

[6]Sonesson B，Reseh T，Allers M,et al．Endovascular total aortic arch replacement by in situ stent Faft fenestration technique[J]．Vasc Surg，2009，49（6）：1589-1591．

[7] 郭伟,刘小平，尹太，等.主动脉弓部病变腔内修复术的研究[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：136-138．

[8] Bavaria J，Milewski RK，Baker J，et al.Classic hybrid evolving approach to distal arch aneurysms：toward the zone zero solution[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(6):S77-80;discussion S86.

[9]Malkawi AH,Hinchliffe RJ,Yates M,et al.Morphology of aortic,arch pathology:implications for endovascular repair[J].J Endovasc Ther, 2010,17(4):474-479.

[10]Criado FJ,Clark NS,Barnatan MF.Stent graft repair in the aortic arch and scending thoracic aorta：a 4 year experience[J].Vase Surg, 2002,36(6):1121-1128.

（2013-09-20收稿 2013-11-22修回）

（本文编辑 李国琪）

The Application of Chimney Technique in Thoracic Endovascular Aortic Repair of Thoracic Aortic Lesions

FAN Kaikai,WEI Minxin,FU Qiang,WANG Zanxin
Department of Cardiovascular Surgery,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of strent-graft with Chimney technique in thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)of thoracic aortic dissection left subclavian artery(LSA)disease and left common carotid artery (LCCA)disease without good landing zone.MethodsA total of 21 patients with thoracic aortic diseases complicated by insufficient proximal anchoring area，who were presented in our hospital in recent years，were selected in this study.The clinical data were retrospectively analyzed.The thoracic aortic diseases included aortic dissection(n=11),aortic pseudoaneurysm (n=2),aortic aneurysm(n=1)and penetrating ulcer(n=7).Among all 21 patients，lesion was located in distal to LSA in 18 patients with distance to LSA anchoring less than15 mm,and the lesion was located between the LSA and LCCA in the rest 3 patients．Thoracic aortic stent-graft placement was carried out．The ostium of LSA was intentionally and completely covered by thoracic aortic stent-graft and left subclavian artery or left internal carotid artery stent-graft placement was subsequently performed．The patients were observed for symptoms of cerebral and upper limb ischemia.The postoperative complications such as endoleak and the patency of LSA were assessed with angiography.ResultsThoracic aortic stent-graft placement was suceessfully carried out in all 21 patients.In addition，one“Chimney”stent was properly implanted in LSA or LICA in each patient．After the procedure，no complications of nervous system or severe ischemia of upper extremity was observed．Follow-up examinations between to 38 months after the treatment revealed that the aortic stent-graft remained in stable condition without type I endoleak.Meanwhile the blood flow in“chinney”stent was unobstructed.ConclusionChimney technique can expand the applicability of TSGP with high tolerance.Chimney technique expand the applicability of TEVARforpatientswithchallenginganatomy.Itisasafe，effectiveandmicroinvasivemethodtotreatthoracicaorticlesions.

aneurysm,dissecting;aorta,thoracic;subclavian artery;carotid artery,common;stents;chimney technique;aortic dissection

R654.3

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.027

天津医科大学总医院心血管外科（邮编300052）

△通讯作者 E-mail:minxinw@126.com