消化内科老年急性腹痛病因构成及误诊分析

2014-02-09余细球刘锦涛

中国全科医学 2014年32期

余细球，刘锦涛，李鑫

随着老龄化社会进程的加快，老年急性腹痛患者逐渐增多，成为消化内科常见的就诊原因之一[1]。较之青年患者，老年腹痛患者腹痛病因复杂、基础疾病多、起病急、临床表现不典型，极易造成误诊或漏诊[2]。为此，本研究对老年急性腹痛患者和中青年急性腹痛患者的病因和误诊情况进行对比分析，以提高对老年急性腹痛患者的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2012—2013年深圳市罗湖区人民医院以急性腹痛为主诉收住消化内科的老年患者76例为老年组(60～96岁)，其中有冠心病、高血压、动脉粥样硬化、心房纤颤、偶发期前收缩等心脏病病史者 27例，糖尿病病史者12例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺部疾病病史者10例，胆石症、泌尿系结石病史者8 例，肝硬化、消化性溃疡、慢性胃肠炎病史者5例，手术史者6例(其中腹部手术史4例，子宫切除术史2例，心脏支架置入术史1例)。部分患者合并2种或3种疾病。以同期收住消化内科的青年急性腹痛患者128例为青年组(16～40岁)，青年组中2例合并高血压,1例空腹血糖受损。两组患者的性别、平均年龄间差异无统计学意义(P>0.05)；青年组24 h内就诊率高于老年组，老年组合并疾病及平均住院时间多于青年组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

注：*为t值

1.2 误诊标准患者收住消化内科治疗后病情未见好转或继续进展，经进一步检查，最终的诊断、治疗与入院时拟诊、治疗均不一致者为误诊病例。

2 结果

2.1 两组腹痛病因比较两组患者腹痛病因均以内科腹痛为主(见表2)；两组患者腹痛病因构成间差异有统计学意义(χ2=17.29,P<0.05)。

表2 两组患者腹痛病因构成比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of constituent ratio of the causes for abdominal pain between the two groups

注：与组内其他腹痛病因比较，*P<0.05

2.2 两组误诊情况分析两组均误诊为消化系统疾病(见表3)。青年组误诊率为7.8%(10/128)，低于老年组的23.7%(18/76)，差异有统计学意义(χ2=10.14，P<0.05)。

3 讨论

急性腹痛是指发生于 1 周内，由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛。老年急性腹痛患者常伴随多种疾病，且病因复杂，涉及内、外、妇产科等多学科疾病，通常发病急、变化快、病情重，如诊疗不当或不及时，常可导致严重后果[3]。

3.1 临床特点分析本研究显示，老年组24 h内就诊率明显低于青年组，分析其可能与如下原因有关：老年人对急性腹痛重视不够；部分老年人伴随疾病多，对腹痛易耐受或反应迟钝；部分老年人不愿意到医院就诊，直到不能耐受才肯来院寻医。老年组患者平均住院时间为(12.0±5.4) d，明显多于青年组的(5.0±3.2) d，可能与老年患者病情重、合并疾病多、治疗效果差有关[4]。

表3 两组患者误诊疾病分析Table 3 Analysis of the misdiagnosis in the two groups

3.2 腹痛病因构成分析本研究两组患者腹痛病因均以内科腹痛为主。老年组外科腹痛占26.3%，提示老年组急性腹痛要特别排除外科系统疾病的原因，如急性阑尾炎、缺血性肠病、疝气、消化道肿瘤、肠梗阻等均可引起腹痛，极易导致误诊。而青年组女性要注意妇科疾病所致的急性腹痛，多见异位妊娠、盆腔炎、卵巢扭转等。

3.3 误诊情况分析本研究老年组误诊率为23.7%，明显高于青年组的7.8%。老年组3例心血管系统疾病患者被误诊，其中2例急性心肌梗死及1例扩张性心肌病患者均表现为急性上腹痛，但入院后经动态心电图及心肌酶监测、心脏超声等相关实验室检查明确诊断。这种由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹痛。老年人心源性腹痛常被误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等[5-7]；扩张性心肌病伴随体循环瘀血、肝脾肿大等引起的腹痛易误诊为肝炎或肝硬化等消化系统疾病。老年组3例缺血性肠病患者误诊为急性胃肠炎，患者主要表现为上腹部或脐周绞痛，并伴有恶心、呕吐、水样或血水样腹泻等，伴发热；入院后因治疗效果差，2例行急诊肠镜、1例行CT及数字减影血管造影明确诊断。3例患者均有动脉粥样硬化、高血压或糖尿病病史。缺血性肠病多为肠系膜动、静脉，特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄导致肠管缺血缺氧。有报道显示该病误诊率高达90%，且病情凶险，后果严重[8]。因此，对于老年腹痛患者如伴随有动脉粥样硬化、多发性动脉炎及血管闭塞性脉管炎等血管疾病病史者，如出现腹痛、肠功能障碍而一般治疗不能缓解时，应考虑缺血性腹痛的可能。

本研究有3例(青年组2例、老年组1例)糖尿病酮症酸中毒患者被误诊为急性胃肠炎，患者主要表现为上腹痛、恶心、呕吐。后入院查血糖>34 mmol/L,酮体(++)，经降糖治疗好转。糖尿病酮症酸中毒时氢离子水平增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或破坏胃肠道黏膜引起炎症;酸中毒时电解质紊乱，引起胃肠平滑肌痉挛、胃扩张，甚至麻痹性肠梗阻，从而引起腹痛。其腹痛特点是腹痛症状重，范围广，但腹部体征轻。因此，当急性腹痛患者出现原因不明的腹痛、恶心、呕吐、脱水、甚至昏迷时，应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能，并及时查血糖、尿常规等，争取及早诊断、及时治疗[9-10]。老年组及青年组各有1例带状疱疹患者因右侧胸背痛误诊胆囊炎，入院后查腹部B超无异常，第2～3天右侧胸背部出现疱疹而诊断。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所引起的皮肤和神经受损疾病，其前驱期及无疹性带状疱疹时容易误诊为肋间神经痛、胸膜炎或急腹症等，老年人对疼痛不敏感，更应特别注意[11]。老年组1例腹型过敏性紫癜误诊，患者出现上腹阵发性绞痛，体检压痛不明显。胃镜见胃广泛黏膜充血糜烂、多发针尖样出血点，给予制酸剂及解痉药物治疗无效，后出现双下肢点状出血点，给予激素治疗症状缓解。由于临床表现和实验室检查缺乏特异性，皮肤紫癜出现晚于腹部症状，早期很难做出诊断，极易误诊。腹型过敏性紫癜因血管通透性增高，导致胃肠黏膜出血、水肿而出现腹痛。其腹痛特点：反复发作性腹绞痛,部位多变而不固定,症状严重而腹部体征轻微。

老年组外科误诊6例，除1例肠癌患者死亡外，余均治愈出院。3例急性阑尾炎误诊为急性胃肠炎，其中2例老年人均表现上腹痛、腹泻、恶心、呕吐等急性胃肠炎症状，后经腹部B超及CT、腹部探查明确诊断。老年人发生急性阑尾炎比较少见，一旦发生，病情发展较快，且老年人发生阑尾炎时往往没有典型的腹痛、发热、呕吐、腹肌紧张等症状，转移性右下腹痛不明显或出现较晚，极易误诊。有作者认为部分阑尾炎与胃痉挛有关，属于胃肠功能紊乱的一种疾病，极易误诊为胃肠炎[12]。2例肠癌及2例不全性肠梗阻误诊为急性肠炎，主要表现为下腹痛、腹泻，后经腹部影像学检查及肠镜检查明确诊断为消化道肿瘤。老年人腹痛、腹泻需谨防胃肠道恶性肿瘤的可能，因结肠癌细胞刺激肠黏膜分泌引起腹泻。1例因左上腹痛、血淀粉酶升高误诊为急性胰腺炎，后经腹部CT证实为膈疝。考虑可能由于胃体上移压迫胰腺致使胰酶升高所致。

综上，老年急性腹痛的诊治更应该引起消化内科医师的关注，尤其是对临床表现不典型的老年急性腹痛患者，切忌先入为主、局限于消化内科疾病的诊断思路，要重视全面体检、完善辅助检查、关注合并疾病的影响，同时动态观察病情变化，加强对老年患者急性腹痛常见少见疾病的认识，增强基本临床思维锻炼，扩展思路，多加鉴别，及时修正诊断，以减少误诊、漏诊[13]。

1 韩录斌，李金龙.老年人急性腹痛的病因及诊治分析 [J].临床合理用药，2012,5(4):91-92.

2 刘越童.急诊内科老年急性腹痛的临床诊治[J].中国医药指南,2014,12(3):86.

3 魏伟，黄欣.内科急诊急性腹痛病人198例分析[J].中国老年学杂志，2013,33(6):1421-1422.

4 傅蓉，吴长川.老年与青年患者急性腹痛的临床对比分析[J].中国医药科学，2011,1，(17):19-20.

5 倪淑静,汪志青.急性心源性腹痛的观察及护理[J].解放军护理杂志，2011，28(3)：48-49.

6 柳双桂.以急性腹痛为首发症状的急性心肌梗死的诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(6)：108.

7 李慧芳，刘晋文，梁卓燕，等.腹痛为首发症状的主动脉夹层1例[J].临床荟萃，2012，27(16)：1473.

8 王博，宋晓敏.老年肠系膜上动脉血栓形成误诊一例原因分析[J].临床误诊误治，2013,26(8):37.

9 刘志贤，刘会东，厉胜.急性腹痛伴糖尿病酮症酸中毒诊治分析[J].中国全科医学，2013,16(9):3113-3115.

10 王明轩，刘凤奎.腹痛伴呕吐半个月[J].中国医刊，2013，48(4)： 19.

11 徐秋梅,刘贞富,李雯.老年带状疱疹 151例临床分析[J].中国老年学杂志,2007,27(3):285-286.

12 李荣球.急性阑尾炎病因之我见[J].中国全科医学,2008,11(4):623-624.