需氧菌与假丝酵母菌感染对胎膜早破母婴结局影响的研究

杨淑华，刘 颖，王建红，张月香

胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是指胎膜在临产前自然破裂，其常诱发产褥期感染、胎儿宫内感染、脐带脱垂、早产、胎儿窘迫、围生期胎儿死亡等不良妊娠结局，为产科常见并发症。众多研究表明胎膜早破是多因素相互作用的结果，如宫内压力的升高、生殖道感染、胎位异常、创伤、子宫颈机能不全及妊娠期合并其他疾病等。其中生殖道的需氧菌与假丝酵母菌感染对于胎膜早破的发生及母婴结局的影响不容忽视。因此，本研究通过对我院胎膜早破患者生殖道分泌物进行细菌学检测，分析不同感染与妊娠结局的相关性，以期掌握需氧菌与假丝酵母菌感染对胎膜早破母婴不良结局的影响，为临床的防治诊疗工作提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年1月因胎膜早破而入住我院产科的患者296例，患者年龄21～38岁，平均年龄28.4岁，孕25～40周。取患者生殖道分泌物进行细菌培养检测。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 由临床医师用一次性窥阴器扩张阴道，用无菌棉拭子自患者阴道后侧壁取分泌物，转至转运培养基中，及时送检。

1.2.2 检测方法 将分泌物接种至血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、一次性麦康凯培养基及沙氏培养基，置于35 ℃ CO2温箱中培养24～48 h，观察菌落生长情况，经涂片、革兰染色镜检后，用法国生物梅里埃公司提供的细菌、真菌鉴定卡及药敏卡进行菌株鉴定和药敏试验。依据检测结果进行分组，并对组间母婴不良结局，如生产方式、早产、胎儿产前感染(即宫内感染)、新生儿疾病(包括新生儿败血症、新生儿感染性肺炎、新生儿腹膜炎，新生儿化脓性脑炎等)、新生儿窒息、新生儿死亡等指标进行分析比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，生殖道分泌物致病菌株分布采用构成比分析，两样本率的比较采用χ2检验或Fisher′s 确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生殖道致病菌的菌群分布情况 经过临床和实验室检查，296例胎膜早破患者中，无致病菌生长165例(55.7%)，检出致病菌生长者131例(44.3%)，致病菌株分布情况见表1。需氧菌共64株，其中革兰阴性菌占64.1%(41/64)，大肠埃希菌占革兰阴性菌48.8%(20/41)；革兰阳性菌占35.9%，B型溶血性链球菌占革兰阳性菌60.9%(14/23)。真菌67株，其中白假丝酵母菌占67.2%；非白假丝酵母菌占32.8%，光滑拟球酵母菌占非白假丝酵母菌68.2%(15/22)。

2.2 生殖道致病菌生长与母婴结局 对无致病菌组与有致病菌组母婴结局分析比较发现，两组孕妇剖宫产率和胎儿早产率间差异均有统计学意义(P<0.05)，且两组新生儿在产前感染、胎儿窘迫、新生儿疾病、围生儿死亡等方面差异亦均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 131例胎膜早破患者生殖道分泌物致病菌株分布情况

Table1 Distribution of pathogenic strains in reproductive tract secretion in 131 patients with premature rupture of membranes(PROM)

病原体菌株数构成比(%)革兰阴性菌4131 3 大肠埃希菌2015 2 肺炎克雷伯菌86 1 产酸克雷伯菌43 1 奇异变形杆菌53 8 阴沟肠杆菌43 1革兰阳性菌2317 6 金黄色葡萄球菌43 1 粪肠球菌53 8 B型溶血性链球菌1410 7真菌6751 1 白假丝酵母菌4534 3 光滑拟球酵母菌1511 4 近平滑假丝酵母菌43 1 克柔假丝酵母菌32 3合计131100 0

表2 无致病菌组与致病菌组母婴结局比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of pregnancy outcomes between pathogenic bacteria group and non pathogenic bacteria group

组别例数剖宫产早产产前感染胎儿窘迫新生儿疾病围生儿死亡无致病菌组16545(27 3)48(29 1)20(12 1) 9(5 5) 6(3 6) 4(2 4) 致病菌组13149(37 4)66(50 4)42(32 1)27(20 6)25(19 1)13(9 9)P值0 042<0 001<0 001<0 001<0 0010 006

2.3 需氧菌组与假丝酵母菌组母婴结局比较 将有致病菌组依据阴道分泌物培养结果分为需氧菌组与假丝酵母菌组，比较两组母婴结局发现，两组孕妇剖宫产率、胎儿早产率及新生儿产后疾病的发生率间差异均无统计学意义(P>0.05)，但新生儿的产前感染、胎儿窘迫、围生儿死亡的发生率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 白假丝酵母菌组与非白假丝酵母菌组母婴结局比较 对于假丝酵母菌感染的产妇，根据真菌鉴定结果分为白假丝酵母菌组与非白假丝酵母菌组，通过比较分析发现，两组新生儿疾病、围生儿死亡的发生率间差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。其中非白假丝酵母菌组有3例发生围生儿死亡，其产妇生殖道分泌物培养均为光滑拟球酵母菌。

表3 需氧菌组与假丝酵母菌组母婴结局比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of pregnancy outcomes between aerobic bacteria group and candida group

组别例数剖宫产早产产前感染胎儿窘迫新生儿疾病围生儿死亡需氧菌组6422(34 4)32(50)22(34 4)20(31 3)14(21 9)10(15 6)假丝酵母菌组6727(40 3)34(50 7)10(14 9) 7(10 4) 11(16 4) 3(4 5) P值0 4840 9320 0100 0300 6590 033

表4 白假丝酵母菌组与非白假丝酵母菌母婴结局比较〔n(%)〕

Table4 Comparison of pregnancy outcomes between candida albicans group and non candida albicans group

组别例数剖宫产早产产前感染胎儿窘迫新生儿疾病围生儿死亡白假丝酵母菌组4519(42 2)24(53 3)6(13 3)4(8 9)3(6 7)0非白假丝酵母菌组22 8(36 4) 10(45 5)4(18 2)3(13 6)8(36 4)3(13 6)P值0 7920 6090 7180 6750 0420 039

3 讨论

健康妇女阴道内存在多种正常微生物菌落，其与宿主之间相互制约、相互协调，以保持阴道微生态体系的动态平衡[1-2]。妊娠期妇女呈现妊娠免疫抑制及高雌激素状态，导致阴道黏膜充血、水肿及通透性增加，从而使得妊娠期容易发生各种阴道感染。感染产生的自由基可造成胎膜局部组织破坏，且病原体产生的蛋白水解酶、胶质酶等酶类可水解宫颈口附近胎膜的细胞外物质，使组织张力强度降低，胶原纤维Ⅲ减少使胎膜的脆性增加，此外，感染部位呈现白细胞浸润、组织水肿，纤维组织增生等一系列损伤再修复的病理生理过程，众多作用最终导致胎膜早破[3-5]。胎膜早破后，胎膜屏障作用消失，羊膜腔与外界相通，病原体容易上行入侵宫腔，宫内感染机会增加，引起羊水、胎膜、胎盘感染，导致各种不良妊娠结局[6-8]。因而，胎膜早破与感染互为因果。本研究显示，296例胎膜早破患者中，其阴道分泌物检测出致病菌生长者131例，占44.3%，提示生殖道感染与胎膜早破的发生密切相关，且胎膜早破合并阴道感染发生母婴不良结局(如剖宫产、胎儿早产、产前感染、胎儿窘迫、新生儿疾病、围生儿死亡等)的几率相对于未检出致病菌生长的产妇大大升高，生殖道感染对于妊娠不良结局的影响显而易见。因而探讨不同类型的妊娠期妇女生殖道感染对胎膜早破母婴不良结局的影响，对于指导临床合理治疗，预防胎膜早破和妊娠不良结局具有重要临床意义。

通过细菌学鉴定和统计学分析，结果显示致病菌菌群分布主要为需氧菌和假丝酵母菌。胎膜早破合并需氧菌感染，其新生儿产前感染、胎儿窘迫、围生儿死亡的发生高于合并假丝酵母菌感染组，阴道需氧菌感染，主要致病菌为革兰阴性菌(如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等)和革兰阳性菌(如金黄色葡萄球菌、无乳链球菌等)。妊娠期妇女发生阴道革兰阴性菌感染后，促炎性递质白介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、IL-8急剧增加，而阴道分泌物及羊水中IL-6、IL-8含量增加与绒毛膜羊膜炎、胎膜早破和早产的发生有关[9-11]。而且有研究证实，上行性感染所致的炎症因子IL-6、IL-8增加，对于新生儿脑瘫和脑室周围白质软化等起着重要作用[12]。革兰阴性菌感染，特别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是引起新生儿败血症的最常见原因之一[13]。本研究显示，41例革兰阴性菌感染的胎膜早破病例中，发生新生儿肺炎6例，发生新生儿败血症4例，且血培养细菌鉴定及药敏结果与母体阴道感染菌相符，提示胎膜早破合并革兰阴性菌感染与新生儿感染，特别是新生儿肺炎、新生儿败血症等严重感染密切相关。

对于革兰阳性菌，B型溶血性链球菌一直是围生期母婴影响的研究重点。因其对绒毛膜有较强吸附能力和穿透能力，感染后产生的蛋白水解酶侵袭组织，使胎膜局部张力减低导致胎膜早破；感染后可引起前列腺素、磷脂酶A2和IL-1、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)等细胞因子的释放，刺激子宫收缩导致早产；此外，其也是新生儿感染的主要原因，如新生儿败血症、新生儿肺炎和脑膜炎等[14-15]。本研究显示，B型溶血性链球菌14例，占革兰阳性菌60.9%，且其中5例发生早产，4例发生败血症、新生儿肺炎等新生儿重症感染，此外有3例发生围生儿死亡。可见B型溶血性链球菌感染仍然是胎膜早破新生儿不良结局的重要影响因素，妊娠早期即应进行必要的细菌学检查，重视此菌感染的治疗，对于降低围产儿并发症有重要意义。

本研究发现假丝酵母菌感染比例略高于需氧菌，虽然在影响母婴结局方面不及需氧菌组，但其临床意义不可忽视。假丝酵母菌为阴道内的条件致病菌，妊娠期女性由于性激素水平高，宫颈腺体分泌物增加，阴道上皮内糖原含量和酸度升高，阴道上皮与假丝酵母菌的亲和力增加，这些因素均有利于假丝酵母菌繁殖和向致病菌的转变[16]。感染后假丝酵母菌能够穿透绒毛膜并侵犯胎儿，导致胎膜早破和早产。另外，当胎儿经母亲阴道分娩时，也可能被假丝酵母菌感染，多引起新生儿皮肤假丝酵母菌病、口腔假丝酵母菌病及假丝酵母菌肺炎，严重者可引起真菌性败血症。已有研究显示白假丝酵母菌是妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)的主要致病菌，然而近年来非白假丝酵母菌引起妊娠期VVC 的比例呈上升趋势[17-18]。以光滑拟球酵母菌和克柔假丝酵母菌为代表的非白假丝酵母菌，由于其对唑类药物不敏感，增加了治疗的难度。特别是光滑拟球酵母菌，为新生儿条件致病菌，对于新生儿感染的临床意义更加突出。在此次研究中，胎膜早破产妇的阴道分泌物光滑拟球酵母菌的感染率仅次于白假丝酵母菌，非假丝酵母菌感染组新生儿疾病和围生儿死亡发生率均高于白假丝酵母菌组。此外假丝酵母菌组3例围生儿死亡病例，其产妇生殖道分泌物培养均为光滑拟球酵母菌。因而非假丝酵母菌，特别是光滑拟球酵母菌的感染是今后胎膜早破新生儿致病因素的研究重点。

综上，本研究结果显示需氧菌、假丝酵母菌感染与胎膜早破母婴不良结局密切相关。胎膜早破合并需氧菌感染，特别是革兰阴性菌和B型溶血性链球菌感染，其新生儿肺炎、新生儿败血症等重症感染的发生几率大大增加。此外，假丝酵母菌感染，特别是非白假丝酵母菌感染对于胎膜早破新生儿致病的临床意义也应得到临床医师的足够重视。加强孕期生殖道病原微生物的检查，根据细菌检测结果进行积极有效的抗生素治疗，可降低胎膜早破及新生儿感染的发生，改善母婴结局。

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