平衡计分卡与有效工时制在家庭医生绩效管理体系中的综合应用研究

杜丽君，林伟良

家庭医生式服务是社区卫生在新医改背景下服务模式和管理制度的创新。随着家庭医生制服务模式的转变，社区卫生服务绩效考核指标体系也必须随之而重新构建。平衡计分卡与有效工时制作为一种前瞻性的战略管理工具已逐渐被各界所熟知。如何将其应用于家庭医生绩效管理，发挥其效能，成为社区卫生服务领域探索的热点之一。本研究重点分析探讨两种绩效管理模式在家庭医生绩效管理实施过程中的实践操作方法。

1 家庭医生绩效考核体系构成原则

家庭医生绩效考核体系分“量化”和“质化”指标，通过有效工时制将家庭医生工作量全面量化，而平衡计分卡则对家庭医生工作质量进行全面优化。总体以平衡计分卡为指导确定家庭医生四个层面的发展战略主题。

1.1 财务层面的战略主题 控制患者的医疗成本与社区卫生服务机构的运营成本；增强社区卫生服务机构运行效率，降低药品收入占总收入的比例。

1.2 客户层面的战略主题 以社会效益为先,体现社区卫生服务的公益性。家庭医生制的实施是政府主导的一项社会公益性事业，公益性也是社区卫生最大的特色和亮点。所以家庭医生绩效考核指标必须以社会效益为先，突出公益性，从公共卫生服务项目的完成率、弱势群体的服务情况、社区卫生服务可得性及人口覆盖率等方面来考虑。

1.3 流程层面的战略主题 构建以慢性病管理为代表的居民健康水平指标体系，反映社区卫生服务的功能转变。增加反映居民健康水平的指标及权重，促使家庭医生努力开展有效的健康管理，促进社区卫生服务实现以诊疗为中心到以健康管理为中心的功能转变。同时，随着社区首诊和双向转诊机制的建立和有效运转，逐步将社区首诊的比例、双向转诊的实现和利用等纳入绩效考核。

1.4 学习与成长层面的战略主题 建立培育、吸引、保留优秀人才的机制；强化战略性技能与职业化培训，提升家庭医生的职业素质；强化信息化建设，提升家庭医生服务能力；建立并强化家庭医生团队协作，建立战略绩效导向的医院文化[1-2]。

2 家庭医生绩效考核主要做法

2.1 制定科学的绩效考核指标体系 首先以有效工时制为依据，将家庭医生的工作量折算成有效工时值，对家庭医生工作量进行全面量化[3](见表1)。然后通过平衡积分卡对家庭医生工作进行质量控制[4](见表2)。

2.2 制定绩效考评分配原则 在现行的绩效工资中分基础性工资和奖励性工资，其中家庭医生奖励性工资依据绩效考核进行分配(以下所指的绩效工资即指奖励性工资)。中心根据工作量计算出家庭医生有效工时,依据平衡积分卡计算出家庭医生质控得分。即家庭医生每月绩效工资=总有效工时×分值系数×平衡积分考核达标比例。(1)定基本有效工作时间。每人每天工作时间7 h，每月需完成基本有效工作时间为8 600 min，超额完成基本有效工时，家庭医生按1.2倍奖励计分。(2)定质量效果考核要求：中心按家庭医生平衡积分卡标准，对家庭医生从财务维度、客户维度、内部流程维度、学习与成长维度进行全面质控考核。质控考核分在90分及以上的得全奖，考核分在90分以下的按比例扣罚当月绩效工资，考核分在95分及以上的按比例奖励当月绩效工资。具体流程见图1[5-6]。

表1 家庭医生绩效考核有效工时服务量测算标准

Table1 The calculation methods of service volume of effective working hours in family doctor performance evaluation system

标准服务量折合有效工时值1 家庭医生签约 1 1 家庭医生签约量户1002 普通门急诊 2 1 诊疗人次人次10 2 2 实验室检查项目3 2 3 心电图、X线片检查人次5 2 4 B超检查人次10 2 5 各类治疗人次303 家庭病床 3 1 家庭病床床日数床日20 3 2 上门医疗出诊人次数人次60 3 3 家庭病床实验室检查项目3 3 4 家庭病床各类治疗人次304 双向转诊 4 1 双向转诊人次人次105 建立居民健康档案 5 1 居民规范化电子健康档案建档份106 健康教育 6 1 社区健康讲座次50 6 2 社区义诊、咨询次20 6 3 慢性病俱乐部活动次1007 老年人健康管理 7 1 60岁以上老年人健康体检次40 7 2 60岁以上老年人健康评估与干预次408 慢性病健康管理 8 1 高血压患者登记发现例5 8 2 高血压患者规范化随访人次18 8 3 高血压患者年度体检人次50 8 4 糖尿病患者登记发现例5 8 5 糖尿病患者规范化随访人次18 8 6 糖尿病患者年度体检人次50

2.3 规范绩效考核质量控制机制 为确保有效工时绩效考核管理形成优化运作、良性循环的工作机制，中心建立了院部领导下的多部门参与的质控管理平台，分别由医务科科长、护士长、防保科长、药房主任、办公室主任、财务科长组成，致力于日常对基本医疗与公共卫生实施过程中的监督、指导。中心以《江东区社区公共卫生工作技术规范》、《江东区社区卫生服务公共卫生作业指导书》以及临床六个质控标准体系为依据，实施每月一次院内业务学习，对每项工作流程和操作方法都进行了详细培训，对绩效考核指标体系的诊断与辅导使得中心质控管理层与家庭医生一起分析解决工作中的难点问题，解决家庭医生工作中遇到的难题，改正家庭医生工作中的偏差，帮助家庭医生顺利完成工作任务[7]。

表2 家庭医生绩效考核平衡积分卡质控指标体系

Table2 The quality control index system of balanced scorecard in family doctor performance evaluation system

绩效分值1 财务维度(15) 1 1 总收入 1 1 1 业务收入2 1 1 2 药品占业务收入比例<80%4 1 2 总支出 1 2 1 卫生材料支出比重3 1 2 2 办公材料支出比重3 1 2 3 收入支出比重32 客户维度(30) 2 1 医疗控费 2 1 1 门诊均次费用不超过上年4 2 1 2 门诊均次药费不超过上年4 2 2 慢性病控制 2 2 1 高血压控制率≥35%2 2 2 2 糖尿病控制率≥30%2 2 2 3 高血脂控制率≥35%2 2 3 健康生活方式形成 2 3 1 吸烟率比上年下降2%2 2 3 2 肥胖率比上年下降2%2 2 3 3 体育锻炼率比上年上升2%2 2 4 居民满意度 2 4 1 居民对家庭医生综合满意度≥85%3 2 4 2 居民对家庭医生知晓率≥85%3 2 4 3 医疗事故差错率为零43 内部流程维度(40) 3 1 基本医疗 3 1 1 家庭医生签约量达到500户/年/位家庭医生3 3 1 2 诊疗人次>10000人次/年/位家庭医生3 3 1 3 家庭病床床日数>1100床日/年/位家庭医生3 3 1 4 抗生素处方比例<30%2 3 1 5 门诊处方激素百分比<30%2 3 1 6 静脉滴注处方比例<30%2 3 1 7 医疗文书合格率≥95%3 3 1 8 年度内不发生责任性医疗事故3 3 2 公共卫生 3 2 1 居民规范化电子健康档案建档率>80%3 3 2 2 60岁以上老年人健康体检率>80%4 3 2 3 高血压患者登记发现率>10%1 3 2 4 高血压患者规范化随访率>80%2 3 2 5 高血压患者年度体检率>80%3 3 2 6 糖尿病患者登记发现率>15%1 3 2 7 糖尿病患者规范化随访率>80%2 3 2 8 糖尿病患者年度体检率>80%34 学习与成长维度(15) 4 1 家庭医生成长 4 1 1 家庭医生职称层次2 4 1 2 继续教育学分达标3 4 2 学术能力 4 2 1 课题数量(国家级/省部级/市级/区级)6 4 2 2 论文数量(核心期刊、SCI)4

图1 家庭医生绩效考核流程图

2.4 组织绩效考核过程实施 为保证中心家庭医生绩效管理的有效运行，中心成立2个项目小组，即经济核算小组和质量控制小组。经济核算小组由中心主任、财务科总负责人等组成，质量控制小组由分管主任、质控小组成员等组成。2个小组分别按有效工时和平衡积分指标体系进行考核。考核分月度考核与年度总考评两种[8]。月度及年度考核结果均在中心行政办公信息系统(OA)上进行通报，并于每月一次科室负责人会议上进行汇总点评，从而促进质控管理小组成员督促家庭医生咬准目标、扎紧部署、规范操作，有效促进全中心各项任务目标的顺利完成。

2.5 健全绩效考核结果应用与反馈 绩效结果的应用及反馈是重要的不可少的环节，绩效反馈就是将每月绩效考核结果以书面形式反馈于家庭医生，让家庭医生理解评估结果，参与讨论绩效的改进。绩效不仅仅只是为了得出评价结果，其深远目的是为了保证家庭医生在工作中的努力。中心实行院长奖励基金制度，依据年末家庭医生绩效考核结果，工作成绩位于中心家庭医生第一、二、三名的家庭医生，将以115%、110%、105%的比例获取年终工作成效奖。对考核成绩得分率低于90%的，则按比例扣罚年终工作成效奖。同时，中心将家庭医生年度完成工作数量、质量情况纳入各类评优依据，通过评选市、区、单位各级十佳医生、优秀家庭医生评选等载体，营造人人争先进，个个争一流的良好氛围[9]。

3 家庭医生绩效考核效果评价

3.1 服务效率不断提升 自2011年中心启动家庭医生绩效改革以来,基本医疗与公共卫生总体服务量从2010年的512 633增长至2012年的573 032，同比增长率从3.34%提高到6.68%；但家庭病床床日同比增长率却从1.30%下降至-1.39%；上门医疗出诊同比增长率也从7.23%下降至-1.42%(见表3)。

3.2 服务效益成果明显 2010—2012年，门诊均次费用同比增长率从1.81%上升至12.58%，高血压控制率从72.15%上升至77.66%，居民对家庭医生综合满意度从90.10%上升至93.50%，静脉点滴处方比例从9.27%下降至7.53%，医疗文书合格率从92.21%上升至96.40%，家庭医生中级以上职称比例的同比增长率从5.00%上升至11.11%，中心发表论文数从3篇上升至15篇(见表4)。

4 讨论

中心自2011年实施家庭医生服务模式以来，家庭医生工作量呈现快速增长的趋势，服务效率不断提升。但同时也看到由于家庭医疗安全防范制度滞后，导致家庭病床等家庭医疗发展相对缓慢，甚至家庭病床建立床日呈现停滞不前或下降的局面，这与当前辖区人口老龄化、慢性病高发的现状不相符，说明有一部分的老百姓家庭医疗的需求被挡在了门外。从服务效率来看，家庭医生绩效考核对于提高慢性病的控制率、降低抗生素与激素使用、规范医疗文书具有较好的促进作用；尤其对推进家庭医生自身发展，促进职称、科研等综合提高具有较好的效果。但同时也看到，门诊均次费用与均次药费仍呈现快速增长的态势。这一方面由于慢性病患者医疗费用逐年增长的客观现实存在，另一方面也由于导致医疗费用的根源问题没有真正解决。所以，家庭医生绩效管理模式对于控制医疗费用的增长效果不明显。家庭医生服务模式实施两年来，我们感受有以下3点。

表3 2010—2012年家庭医生服务工作量情况

表4 2010—2012年家庭医生服务效益情况

注：-表示无数据

4.1 明确的绩效考核指标体系是绩效考核的科学基础 家庭医生绩效考核是在“量”、“质”两个层面较为科学全面的综合评价体系。中心在指标设计初期就提出可操作性原则，也就是选定一些定性定量准确、具有可操作和可比性的指标，只有把指标进行量化转换，并能进行有效质量控制，才能进行考核设计。同时，建立完善的家庭医生绩效管理系统，如果一味强调绩效考核的量将走入误区。中心不以利益分配作为惟一考量结果，而是通过平衡积分卡原理，平衡家庭医生经济与非经济、单位与个人发展等各方利益，实现家庭医生、社区居民、社区卫生服务机构三方协同发展的共同目的。

4.2 有效的激励机制是绩效考核的有力保障 绩效管理必须通过恰当而有效的激励机制才能激发家庭医生的主动性和积极性。激励机制不仅要宽严相济、奖惩并举、物质和精神并用，还要在充分了解家庭医生需求差异的基础上设计形成多样的激励机制，使激励内容尽可能满足家庭医生的真正需求。中心在设立激励机制时，除了将考核结果与绩效奖金挂钩外，还采取各种措施，如对业绩突出的家庭医生送到上海综合性医院进行进一步学习和培训，设立优秀家庭医生奖、优秀十佳医生等奖项，大力推进科研项目实施，使得家庭医生在得到一定物质奖励的同时，在精神、情感、职业发展等方面也能得到回报。

4.3 科学的信息化系统建设是绩效考核的有力支撑 绩效考核涉及家庭医生服务多个环节，是一个复杂的系统工程。只有实现信息化管理才能提高工作效率，才能有强大准确的数据资料来源的支持，才能使工作人员从繁重的手工劳动中脱离出来，提高社区卫生服务机构整体绩效管理水平。中心在推进家庭医生服务模式的同时，完成健康信息采集、管理与应用系统、基本医疗与公共卫生业务系统、协同医疗系统、卫生管理决策系统、公众健康管理系统五大系统的建设，增强各级机构之间数据资源的共享,信息化支撑下家庭医生服务工作效率和绩效考核质量越来越高。

1 牛亚民.基于平衡计分卡的绩效管理系统构建分析[J].现代商贸工业,2009,21(9):7-9.

2 王兆为，欧阳间英，王海文，等.社区卫生服务中心员工绩效考核方法探讨[J].中国全科医学，2013，16(11)：3656-3658.

3 鲍勇.探索收支两条线管理机制完善公益公平中国社区卫生服务模式[J].实用全科医学,2007,5(2):95-96.

4 夏谦谦.新平衡计分卡的应用研究[J].武汉理工大学学报,2006,22(11):137-140.

5 刘秀明,范筱萌.360度绩效评估在医疗机构的开展[J].中国医院,2008,27(12):1-4.

6 陈庆锋,疾病预防控制机构绩效管理模式探讨[J].中国卫生质量管理,2009,16(4):87-90.

7 杨燕.基于平衡计分卡的绩效管理指标权重的确定-层次分析法的实证研究[J].商业现代化,2008,24(4)：116-118.

8 邵志民,田晓洁.医院管理部门绩效考核指标体系构建路径与效果评价[J].中国医院管理，2009，29(6)：50-53.

9 邢明,易利华.平衡计分卡在医院管理中应用的研究综述[J].中国医院,2010,29(1):77-79.