社区团队式管理模式对高血压患者治疗效果的影响研究

何志宏，韩琤琤，高凤娟，刘桂伶，朱 莎，王凌云

高血压是最常见的心血管疾病之一，是心脑血管病最主要的危险因素，其发病率、致残率高，危害性大[1-2]。“2002年全国居民健康与营养状况调查”结果显示，我国居民对高血压的知晓率、治疗率、控制率仅为30.6%、24.7%和6.1%[3]，高血压的防控形势严峻，需要一个有效的管理模式。有研究表明，“团队管理群组”是有效可行的新型管理模式[4]。本研究通过团队式管理模式对社区高血压患者进行为期3年的健康教育和药物治疗，评价社区团队式管理模式的效果和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2011年12月按照系统抽样方法选取北京市西城区德胜社区卫生服务中心管辖的6个社区卫生服务站已建立健康档案并明确诊断为高血压且进行了团队式管理(即健康教育和药物治疗)的患者350例，剔除在3年随访期间数据缺失者30例，最终纳入患者320例，有效率为91.4%。其中男100例，女220例；年龄30～80岁，平均(66.0±9.1)岁，60～80岁最多，为247例(77.2%)；初中及以下文化程度177例(55.3%)，高中及以上文化程度143例(44.7%)；93.8%(300/320)为城镇职工医疗保险和公费医疗患者。排除有严重并发症及合并其他严重疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 社区团队式管理模式 由全科医师、社区护士、防保人员各1名组成一个团队，对高血压患者进行综合管理。全科医师为团队队长，负责高血压患者的病情评估、药物治疗、双向转诊及预约下次就诊时间；社区护士负责对高血压患者进行非药物治疗，即一对一的饮食指导、运动指导、知己健康管理(即利用知己健康软件对患者的饮食、运动进行量化管理)和群体性健康教育；防保人员负责高血压患者的血压监测、自助项目〔包括身高、体质量、体质指数(BMI)等〕的检测及基本信息(包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号等)的维护等。3类人员职责明确，彼此分工合作。

1.2.2 高血压危险分层及分级管理 以2005版中国高血压防治指南为依据对每位患者进行危险分层和分级[5]，按照危险分层进行不同级别的管理。血压水平1级无其他心血管病(CVD)危险因素者为低危，血压水平1级有1～2个CVD危险因素或血压水平2级有0～2个CVD危险因素者为中危，血压水平1级有≥3个CVD危险因素或靶器官损害，或血压水平2级有≥3个CVD危险因素或靶器官损害，或血压水平3级无CVD危险因素者为高危，血压水平为1级/2级且并存相关疾病或血压水平3级有≥1个危险因素或并存相关疾病者为极高危；对于危险分层属于低危的患者进行一级管理，危险分层属于中危的患者进行二级管理，危险分层属于高危和极高危的患者进行三级管理。随访管理内容完全按照高血压防治指南的要求，具体内容为：(1)一级管理至少每3个月测量1次血压，对其存在的危险因素进行个体化干预即非药物指导，3～12个月后血压仍≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)开始给予药物治疗；(2)二级管理至少每2个月测量1次血压，对其存在的危险因素进行个体化干预，3～6个月后血压仍≥140/90 mm Hg开始给予药物治疗；(3)三级管理至少每个月测量1次血压，对其存在的危险因素进行个体化干预，当其血压≥140/90 mm Hg时立即开始给予药物治疗并作为主要治疗手段。对所有患者每3个月检测1次身高、体质量及腰围，并计算BMI。

1.2.3 危险因素干预 在高血压的管理中，健康教育起着非常重要的作用。健康知识是提高患者治疗率、控制率的条件[5]。每2个月举办1次高血压知识系列讲座并发放宣传材料，讲解高血压的相关知识(包括高血压诊断标准、高血压的危险因素、血压水平对重要器官的影响、不良生活习惯对高血压的影响、如何进行科学饮食和运动、如何保持心理平衡等)，不断把健康理念灌输给患者，并针对每位患者存在的健康问题制定具体可行的方案、进行个体化的健康指导，对于条件适宜的患者利用知己健康软件进行知己健康管理。

1.2.4 药物干预 严格按照2005年中国高血压防治指南的要求，根据患者的年龄、性别、病程、血压水平、靶器官损害程度、患者的经济条件等状况制定合理的个体化药物治疗方案。尽量选用1次/d可24 h持续作用的药物制剂，并根据患者的血压情况不断调整药物剂量和药物种类，最终使患者血压<140/90 mm Hg。

1.2.5 调查内容 所有患者分别于管理前及管理后第3年随访结束时各进行1次问卷调查、体格检查和实验室检查。问卷调查包括患者基本情况、患病情况、高血压并发症发生情况、药物治疗情况、生活行为方式(吸烟、饮酒、饮食结构及运动等情况)；体格检查包括患者身高、体质量、BMI、腰围、血压；实验室检查包括空腹血糖、血脂〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)〕、血肌酐。

2 结果

2.1 管理前后高血压相关知识知晓率的比较 管理后高血压定义、肥胖引起高血压、摄盐过多引起高血压、锻炼不足引起高血压和高血压导致肾功能不全的知晓率较管理前提高,差异有统计学意义(P<0.05)；而患者对高血压导致脑卒中、高血压导致冠心病的知晓率管理前后差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 管理前后体格检查及实验室检查指标的比较 管理后舒张压、收缩压、空腹血糖、TG、LDL-C和血肌酐低于管理前，差异有统计学意义(P<0.05)；而BMI、TC和HDL-C管理前后差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 管理前后高血压相关知识知晓率的比较〔n(%)〕

表2 管理前后体格检查及实验室检查指标比较

注：BMI=体质指数，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇

2.3 管理前后高血压的控制率比较 血压控制目标根据2005年中国高血压防治指南定为<140/90 mm Hg。320例高血压患者中，管理前血压控制达标患者为183例(57.2%)，管理后血压控制达标患者为267例(83.4%)。管理前后血压控制率比较，差异有统计学意义(χ2=82.990，P=0.000)。

2.4 管理前后服药依从性比较 高血压患者综合管理前后降压药使用依从性较好，均在90%以上，其中管理前为90.6%(289/319)，1例患者数据缺失；管理后为93.4%(299/320)，无数据缺失。管理前后服药依从性比较，差异无统计学意义(χ2=3.960，P=0.140)。

3 讨论

我国高血压患病率逐年增加，严重消耗了医疗和社会资源，给家庭和国家造成了沉重负担，要解决这一问题仅靠医院的力量是远远不够的[6-8]，高血压的社区防治已成为我国社区卫生服务工作的重要内容之一。在接受治疗的患者中，有75.0%的患者血压没有达到控制水平[9]。因此，这就需要建立一种有效的管理模式。

社区团队式管理具有自己独特的优势，团队服务以预防为导向，以家庭、社区为单位，面向固定人群进行综合性的连续服务，详细了解患者与家庭的基本信息及与慢性病相关的危险因素，有针对性地进行干预。有研究结果显示，医护结合的团队工作方式可以使患者对自己所患的疾病在医疗和护理方面得到全面了解，并且医护结合的团队模式对慢性病进行管理能够提高居民满意度[10-11]，能够提高社区慢性病人群的知识、信念和知识水平[12]。

本研究中，德胜社区卫生服务中心采取医护防团队合作的管理模式对高血压患者进行综合管理，药物治疗与非药物治疗并重，尤其强化了群体性和个体化的健康教育，取得了良好的效果，提高了患者的生存质量，这与李桂秋[13]和刘玉芬等[14]的研究结果一致。本研究结果显示，通过3年的团队式管理，高血压患者在高血压相关知识知晓率方面均有提高，尤其在高血压定义、肥胖引起高血压、摄盐过多引起高血压、锻炼不足引起高血压及高血压导致肾功能不全方面的知晓率有明显提高；而在高血压导致脑卒中和高血压导致冠心病方面知晓率虽有提高，但无统计学差异，提示需在以后的管理中强化这方面的健康教育。本研究中高血压的服药依从性管理前后无明显变化，均在90%以上，这可能与入组人群均为已建档患者有关，这部分人群能够主动在社区站建档，说明对自身健康的关注程度较高，且大部分为医疗保险和公费医疗患者，医疗费用报销比例较高，从而服药依从性较高。虽然服药依从性无明显变化，但本研究管理后高血压的控制率明显增高，进一步说明了团队式管理的效果是肯定的，随着对血压地控制稳定，从而可以减少并发症的发生，这与陈菊香[15]的研究结果一致。

有研究表明，TC和LDL-C升高是冠心病最主要的独立危险因素[16]。本研究显示，经过3年的综合管理，患者的血脂水平得到了有效控制，LDL-C水平下降，TC也有所降低。

综上所述，团队式管理模式是有效的、切实可行的管理方法，但本研究还存在局限性，如未设对照组，故不能完全排除时间、人群等因素对研究结果的影响，因此还有待于进行深入研究加以验证。

1 杨志峰,梁良.高血压健康教育实施的效果观察[J].河北医药,2009,31(19):2672-2673.

2 罗凤云.老年卒中高血压患者血压控制情况及相关因素调查研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(1):168-169.

3 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告(2007)[M].北京：中国大百科全书出版社，2009:11-26.

4 林吉祥,徐洁,佘茜，等.上海市高桥社区高血压新型管理模式的效果评估[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(6):931-934.

5 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版)[M].北京：人民卫生出版社，2006:14-16.

6 金承刚,陈丽,肖峰，等.适宜技术的应用对社区高血压病例管理的效果评价研究[J].中国全科医学,2012,15(10):1176-1178.

7 刘昱昕，贾书磊，何朝珠，等.高血压患者社区护理服务影响因素的定性研究[J].中国全科医学，2013，16(2)：572.

8 王学莲.一例高血压患者的社区规范管理案例分析[J].中国全科医学，2013，16(6)：2062.

9 《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2010年修订[M].3版.北京:人民卫生出版社,2011.

10 杜丽君,白廷军.宁波市江东区社区责任医生团队服务模式对高血压管理的效果研究[J].中国全科医学,2011,14(4):405-407.

11 杨世兵,苏宁,刘威，等.北京市糖尿病患者社区综合干预的效果评价研究[J].中国全科医学,2010,13(10):1084-1087.

12 郝素娟,李惠玲,李勋，等.医护合作型团队对社区慢性病的干预效果[J].中华现代护理杂志,2013,19(2):139-141.

13 李桂秋.社区健康教育对原发性高血压患者的血压控制影响研究[J].护理实践与研究,2010,7(18):121-123.

14 刘玉芬,刘丽君.健康教育对高血压患者生存质量的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(18):84-85.

15 陈菊香.社区全科医生团队健康管理模式对高血压患者血压和依从性的影响[J].中国实用医药,2013,8(28):275-276.

16 胡晓抒,郭志荣,喻荣彬，等.高血压与多代谢异常的病例对照研究[J].中国公共卫生,2003,19(11):1315-1317.