痉挛型脑瘫患儿综合康复训练结合家庭姿势管理的效果研究

赵 辉，史 艳，李玉娟，张 培，宋 利，史凤丽

痉挛型脑瘫患儿除有运动发育落后外，还有异常的姿势。患儿在医院治疗的时间是有限的，大部分时间是在家里由父母看护。家长在家庭治疗及护理中如果任由患儿使用异常的姿势与运动进行日常生活动作，常会导致异常姿势与运动的恶化，甚至发生挛缩、变形、脱臼等，影响患儿康复疗效。姿势的管理除在康复中心进行外，在家庭中进行姿势管理同样重要[1]。在日常生活中，家长应该知道什么样的姿势模式及运动模式对患儿有利，如何预防挛缩、变形、脱臼等，故指导家长对患儿进行姿势管理至关重要。本研究对痉挛性脑瘫患儿采用综合康复训练结合家庭姿势管理，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月—2012年6月邢台市人民医院康复科门诊诊治的痉挛型脑瘫患儿，诊断标准参照脑瘫病症的诊断标准[2]。出生前、出生时、出生后任意时段或多时段存在高危因素，如孕期母亲发生子痫、早产、窒息、宫内缺氧及低出生体质量等。患儿均生命体征稳定。家长签署知情同意书。排除有严重智力障碍、视力障碍、听力障碍的脑瘫患儿。

将因家庭经济困难及其他因素放弃康复治疗或间断康复治疗，不能进行家庭姿势管理的患儿作为对照组；将治疗全过程有固定家长陪伴患儿，实施综合康复训练结合家庭姿势管理的患儿作为观察组。根据患儿的性别、年龄、临床分型、痉挛程度、粗大运动功能、日常生活活动能力评分相似程度，分别从对照组和观察组中选取1例患儿，最终对照组及观察组各20例，每组男15例，女5例。对照组患儿平均年龄为(1.7±0.5)岁，观察组为(1.6±0.4)岁。每组临床分型：偏瘫8例，双瘫7例，四肢瘫5例。每组患儿肢体肌张力(每组肢体数共64个，偏瘫型患儿正常肢体不计其中)分级(采用修订Ashworth量表评估肌张力)：Ⅰ级20个，Ⅱ级18个，Ⅲ级16个，Ⅳ级10个。

1.2 治疗方法

1.2.1 综合康复训练 采用Rood疗法、关节活动度训练、被动牵拉等系统抗痉挛治疗，Bobath神经发育疗法、作业治疗、语言治疗等综合治疗，并根据患儿具体病情制定出运动处方。均在门诊进行康复训练，每周训练5 d，每项康复治疗时间为30 min，治疗6个月。

1.2.2 同时对观察组患儿的家长进行姿势管理指导

1.2.2.1 卧位姿势管理 痉挛型脑瘫患儿的最佳卧位姿势是侧卧位。侧卧位应两侧交互进行。患儿平时玩耍时也可以采用侧卧位体位。

1.2.2.2 坐位体位管理 (1)伸腿坐位。正确的坐姿是：双侧髋关节屈曲、外展，膝关节伸展，双侧臀部均匀负重，腰背部伸直，避免拱背坐。患儿不能保持正常的姿势时，家长应给予支持，如家长在患儿的背后用胸部抵住患儿的背部，双手从患儿腋下穿过，用双肩顶住患儿双肩，阻止患儿的肩胛骨内收，同时用双手将患儿大腿外旋分开，再用双手分别按压患儿的双膝，使下肢伸直。(2)盘腿坐位。正确的坐姿是：髋关节屈曲外展，膝关节屈曲，腰背部伸直，双侧臀部均匀负重。(3)椅或凳坐位。椅或凳的坐位时首先要选择适宜的椅子或凳子。椅子的适宜尺寸是：椅子的背高度—腋窝到臀；椅子扶手高—坐面到肘关节；椅子的深度—臀的后缘到腘窝，距腘窝小于两横指；坐高—膝关节到足跟；椅宽—髋宽外加两横指。正确的坐姿是：头略向前，背伸直，不向一侧倾斜，臀部靠近椅背，膝超出足前，双腿稍稍分开，双足平放在地板上。(4)患儿也可骑跨在有靠背的椅子上，双手抓住靠背，可进行抬头、左右看和直腰挺胸等动作。家长也可与患儿面对面坐好，家长用双足踏住患儿双足面，双手扶住其肩胛带。

1.2.2.3 膝立位体位管理 膝立位是站立的基础。(1)双膝立位：膝立时，双膝靠拢，膝关节屈曲90°，髋关节充分伸展，躯干与其大腿在同一平面内。家长可双手扶于患儿髋部两侧，或一手托住臀部，一手抵住胸部，帮助保持正确的双膝立位姿势。(2)单膝立位：是指在双膝立位的基础上，一侧下肢髋关节屈曲呈90°，并用脚掌着地，另一侧下肢保持原来姿势。家长尤其要控制住其髋部，以达到伸髋、屈膝的目的，使其上身保持直立。

1.2.2.4 站立体位管理 正确的站立体位是站直，头居中，躯干伸展，双肩与双髋分别处于水平位。(1)扶站：家长首先鼓励患儿站立，在必要时从后面给予膝部一定的支持，引导其向前、后、左、右进行慢慢地摆动；使患儿身体保持平衡，并训练在其身体前屈时足跟随之移动。(2)靠站：患儿靠墙站立，家长可帮助其把双手放置身体两侧，臂部、躯干靠墙，双足分开与肩同宽，并固定患儿的双足平放于地面。(3)独站：头部保持在正中位，上身挺直，髋关节、膝关节伸直，双腿稍分开，脚掌平放在地面上，双足与肩同宽，家长在患儿背后双手控制肩部和腰部，双足置于其双足外缘并夹紧，将家长的双足踩在患儿的足面上固定。

1.2.2.5 抱位姿势管理 (1)正确的抱法：首先使患儿的两上肢放在家长的双肩上，然后将患儿两下肢分开置于家长的腰部；或者从患儿的背后抱他，家长将两臂插入患儿的两腋下，两手分别拖住患儿的两侧臀部，同样要使患儿的两下肢分开及髋关节充分屈曲；同时用上臂推住患儿两上肢，防止肩与上肢向后方用力，用胸部抵住患儿头部防止头颈后仰。(2)抱起的方法：将患儿抱起和放回床上的方法直接影响抑制异常姿势的反射。抱起患儿时应先将其头和身体侧转，面朝家长；将患儿放回床上时，应先将小儿转换成侧方悬空位，再将其放于床上。将患儿从椅子或儿童车抱起时，家长应将一侧前臂绕到患儿背部，使头及躯干稍向前倾，用另一只手或双手握持小儿的两腿来抱。

1.2.2.6 进食姿势管理 患儿骑跨在家长的一条腿上，后背可用背架支撑或家长用一只手扶着。如患儿的髋关节不能弯曲或弯曲不充分，家长应把一条腿垫高，让患儿侧坐，这样可以增加髋关节的弯曲度。患儿独坐时，其后背要放靠背，以保持髋弯曲、肩向前。

1.2.2.7 大小便姿势管理 较小的患儿可放在家长膝上，家长胸部支持患儿背部并稍向前倾，腿弯曲、分开；稍大的患儿，可选择合适的马桶置于木箱中，前面放一横木以便于患儿扶持，或将板凳倒置，将便盆放于其中。

1.2.2.8 穿脱衣姿势管理 常用俯卧位和仰卧位。俯卧位：可让患儿趴在床上或家长双腿上，患儿的双腿分开，膝关节屈曲，家长用手抓住患儿患侧(即相对严重的一侧)的肘关节附近部位，慢慢地把患儿手臂拉直(注意：家长千万不可拉患儿的手)。当患儿手臂被拉直后，家长再慢慢地把衣服袖子套在患儿手臂上，然后再穿另一侧。穿脱裤子时患儿的双腿应屈曲，脚尖转向外侧，穿完一侧，再穿另一侧。家长还可选用仰卧位来帮助患儿穿脱衣服，方法同上。家长要注意：在将患儿从一侧翻向另一侧时双腿应呈屈曲状。

1.3 观察指标 两组患儿分别在治疗前和治疗6个月后，采用粗大运动功能评估量表(GMFM-88)[3]和脑瘫日常生活活动能力评价表[4]338-339分别评价患儿的粗大运动功能和日常生活活动能力。GMFM-88分为5个卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个能区，包括88项。各能区总分分别为51、60、42、39、72分。计分以GMFM-88评分总百分比计算，即5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5。

脑瘫日常生活活动能力评价表包括个人卫生、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上动作、移动动作、步行动作9个部分，共50项。按各部分完成程度进行日常生活活动能力评分：能独立完成为2分；能独立完成，但时间较长，每项1.5分；能完成，但需辅助，每项1分；两项完成1项或辅助也很困难，每项0.5分；不能完成0分。满分100分。

2 结果

治疗前两组患儿GMFM-88评分总百分比、日常生活活动能力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿GMFM-88评分总百分比、日常生活活动能力评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

Table1 Comparison of GMFM-88 and scores of ability of daily living activities between the two groups before and after treatment

组别例数GMFM总百分比(%)治疗前 治疗后日常生活活动能力评分(分)治疗前 治疗后对照组2014 6±3 517 2±3 714 6±3 716 5±3 5观察组2015 8±3 728 4±8 515 5±4 628 4±8 5t值-1 053-5 403-0 681-5 789P值>0 05<0 05>0 05<0 05

3 讨论

脑瘫的治疗是长期而艰巨的任务，脑瘫患儿需要经过长期、系统、科学的康复训练，才能使其功能恢复到最佳状态[5]。脑瘫患儿不可能长期在医院治疗，许多治疗需要家长的密切配合。在临床实际工作中，笔者了解到一些家长常忽视患儿的姿势管理。其实正确的姿势对运动障碍患儿来说相当于是一种治疗。本研究中观察组要求有一位家长能陪伴患儿治疗的全过程，在对患儿家长的健康教育中，首先指导家长对患儿进行姿势管理，同时对家长进行康复手法、康复技术的指导。患儿每天所接受医护人员治疗的时间有限，运动障碍的患儿每天都需在不同的姿势下生活一段时间，很多时候需要摆体位。因此，姿势的管理除在康复中心进行外，在家庭中进行姿势管理也相当重要。家长平时注意给予患儿正确的姿势，将对其动作的发展及治疗的效果有很大帮助。

痉挛型脑瘫的特点为肌肉张力有不同程度的亢进，原始反射残存，姿势异常，容易形成不同形式的姿势固定，有关节挛缩变形的可能性，或者已出现了关节的挛缩和变形。患儿的运动范围与痉挛程度成反比，活动范围靠近中枢部位，缺少四肢的伸展运动[1]，进而影响患儿的肢体运动及日常生活活动能力。姿势的控制由中枢神经与周围神经共同参与，脑瘫患儿的空间姿势变化会导致其肌张力的改变[1]。对痉挛型脑瘫患儿进行正确的姿势管理，可起到促进生长发育、调节肌张力、改变姿势、防止与矫正痉挛与变形等作用，从而改善痉挛型脑瘫患儿的运动能力及日常生活活动能力。

本研究结果显示，在康复中心进行综合康复训练并结合家庭姿势管理的观察组痉挛型脑瘫患儿的粗大运动功能、日常生活活动能力均优于对照组，说明综合康复训练结合家庭姿势管理可通过纠正异常模式，诱导和建立正常运动模式，促进患儿自身发育，不仅能显著改善痉挛型脑瘫患儿的粗大运动功能，还能通过家长的参与在日常生活活动中巩固已获得的技能，以显著改善患儿的日常生活活动能力。脑瘫的康复靠得是三分治七分管理，在进行一般的日常生活活动及康复护理时，如携抱、喂食、穿衣、洗澡、排便、游戏、睡觉，甚至和患儿交谈，都要注意患儿保持一个正确的姿势，对脑瘫患儿的全面康复有着不可替代的重要作用[6-7]。家长是患儿最好的治疗师，医护人员应指导家长将治疗与管理密切结合起来，将治疗目标与日常生活结合起来，医院康复与家庭康复相结合，有效的康复管理有助于控制患儿的异常姿势，改善其运动障碍，减少并发损害发生，使其最大限度地获得生活、学习和社会交往等能力，脑瘫患儿才会有较大的进步[8][4]536-538。

1 张清华.小儿运动障碍的理学疗法[M].北京：中国中医药出版社，2007：469-470.

2 陈秀洁，李树春.小儿脑瘫的定义、分型和诊断条件及分型[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29(5)：309.

3 Russell D，Rosenbaum PL，Avery LM，et al.Gmss motor function measure(GMFM-66 & GMFM-88) user′s mallual[M].Lolldon：Mae Keith，2002：30-123.

4 李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2009：338-339，536-538.

5 宋美菊.我国脑瘫患儿儿童教育康复的研究进展[J].中国实用神经疾病杂志，2009，11(5)：105.

6 张扣琴，高晶，王丽娜.智力低下脑瘫患儿家庭康复现状分析及指导[J].中国全科医学，2013，16(6)：2150-2152.

7 杜菲，张红运.家长系统康复培训对脑瘫患儿康复的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(1)：21.

8 胡莹媛.脑瘫儿童的康复管理[J].中国康复理论与实践，2006 12(2)：112-113.