基本医疗服务与基本公共卫生服务的统筹管理探索——英国国家医疗服务体系改革的启示与思考

李 明，张 韬，王洪兴

2006年起，我国开始探索新一轮医疗改革。社区卫生服务中心的建设、家庭医生责任制的建立、基本公共卫生服务的立项与实施，都是改革道路上为人称道的里程碑。一级卫生保健系统的建立与完善充分体现了“从以医疗为主，到以预防为主”的世界医疗改革总体趋势。在此过程中，笔者作为一级医疗机构的管理人员，意识到我国的医疗保障体系与英国的国家医疗服务体系(NHS)颇有相似之处。本文通过比对两国间医疗保障体系发展历程与改革变迁，结合新一轮医疗改革的基本方针和工作要点，提出在一级医疗机构中基本医疗服务与基本公共卫生服务进行统筹管理的方式，并进行探讨。

1 世界各国医疗保障模式及其发展方向

当前世界各国的医疗保障及支付系统大致分为国家福利型、自我累积型和自保公助型三类。其中，国家福利型以瑞典、英国为代表；自我累积型以新加坡和部分非洲国家为代表；自保公助型以德国[1]、中国、美国及许多欧洲发达国家为代表。三者在筹资、管理、支付等方面各有特色，见表1。

表1 三种不同医疗保障系统的比较

由表1可以看出，上述三种模式各有其优势，总体而言，各个保障模式都在向真正现代意义的保障模式发展，改革的趋势普遍趋同于国家、用人单位、个人共同分担社会保障的责任，一方面可以确保社会保障的覆盖面，让人人都能够享受社会保障；另一方面，通过调整参与保障人员之间的经费承担比例，确保社会医疗保障在适度水平上可持续保障[2]。

我国的医疗保障模式经过多年的发展，逐步建立起了城镇居民、城镇职工、新农合三种不同的保障及支付模式；辅以部分的商业保险[3]。本质上属于自保公助模式，代表了当下医疗保险筹资与支付模式的发展方向与最佳解决方案。由国家统筹筹资，解决某一人群的公平性问题；由国家为民众购买基本医疗和基本公共卫生服务，解决公共产品的公益性问题。同时，由于经济发展水平的限制，在支付过程中，我们也遇到了许多问题。比如，医疗的服务费用支出如何控制与进行测算？医疗保障的金额应该如何管理以做到成本效益比例的最大化？

2 英国NHS及卡梅伦政府医改

2.1 卡梅伦政府医改之前的英国医疗系统[4]英国NHS是世界上最悠久、最健全的国民医疗健康保障系统，具有一百多年的历史。发展至上世纪末，已经成为了真正管理英国人“从襁褓到坟墓”的健全的医疗保障系统。其基本构成见图1。

NHS的基本框架结构：从医疗服务的等级角度划分，英国的医疗保健服务是由初级保健服务、二级保健服务、专科医疗服务三级梯度形成的。初级保健服务是医疗保健中的主体[5]，由全科诊所和全科医生实行对应地区的患者签约制，实行地区医疗费用的总体管理。全科医生既是初级医疗保健的服务提供者，也承担着健康“守门人”的作用，不仅负责疑难病症的转诊，更整体把控地区签约人群的总体费用，相当于地区健康的“CEO”。

图1 卡梅伦政府医改之前的医疗保障系统构架

Figure1 Medical security system framework before Cameron government reform

同时，在管理上，医疗服务体系由卫生部直接负责经费、政策、标准控制等工作。卫生部下设10个战略健康机关规划区域卫生行为，主要负责医疗行为的监督和医生的绩效管理。同时，医疗服务信托机构和初级保健信托机构作为经费管控机构，行使独立法人的工作，代表政府购买医疗服务，起到了分离医疗服务供者与购买者的作用。

其中，初级保健信托机构是整个医疗系统的中枢。在卡梅伦政府医改之前，卫生保健预算的80%以上都是通过初级保健信托机构调配或划拨给服务提供方(医院)。初级保健信托机构与全科诊所(医生)之间构成契约关系。全科医生与区域人口之间实行签约制，当全科医生提供初级卫生保健服务时，与初级保健信托机构签订绩效合同。初级保健信托机构根据签约人数以及医疗行为向全科医生支付款项。

2.2 卡梅伦政府医改的措施[6]英国的NHS在追求高福利水平与公平性的同时，也以政府的巨大财政压力和低效率为代价。卡梅伦政府从2011年起对NHS进行了大刀阔斧的改革。主要改革点在于：第一，建立专家委员会，根据循证医学基础，进行医疗服务规范和收费价格的重新梳理。第二，成立“全科医生联合会”，使全科医生能够自由执业。高水平的全科医生能够通过对地区人群更高水平的健康维护获得更多的绩效奖励。同时联合会对全科医生起到监督和规范的作用。第三，引入市场竞争机制。取消初级保健信托机构，所有的医疗服务信托体系转变或加入基金机构，受到专门的健康理事会监管。第四，设立健康国务大臣与医疗服务委员会，制定疾病的治疗规范和政策规范，推进公共健康服务。同时下设健康监管机构和监管理事会，分别对医师行为和基金会的经济行为进行监控。

3 NHS的改进与我国医疗保障制度进展的对比

卡梅伦政府的医疗系统改革与我国的医疗改革是具有一些共通之处的。

自从建国以来，我国的医疗服务体系重心从“公费医疗”走向“重医轻防”，再发展至“以防养医”“医防并重”，这样的发展趋势体现出我国随着经济的发展和科学技术的提高不断健全医药制度，为保障全人群健康而努力。

与英国的初级卫生医疗机构类似，我国一级医疗机构承担着地区人口的公共卫生服务、基本医疗服务、社区患病人群的双向转诊等任务。2012年起，家庭医生责任制开始在我国的许多城市推行，为对应社区内的居民提供预防、保健、医疗、康复、健康教育以及计划生育技术指导“六位一体”服务。以上海市浦东新区为例，截至2013年12月，浦东新区的家庭医生责任制签约率已经达到37.9%[7]。在家庭医生责任制的推行过程中，家庭医生和社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的“健康守门人”功能得到了进一步的加强和体现。同时，“双向转诊”“首诊在社区”等服务措施，体现了一级医疗保健机构在档案管理、疾病控制、转诊制度上的地位和作用。

2011年，国家医改方案明确提出：将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。这一理念可谓“医改之魂”，是以人为本的科学发展观在医疗卫生领域最深刻、最具体的体现，也是指导处理好医疗卫生领域政府与市场、公平与效率等重大关系的根本指南。作为基本卫生服务中的两大产品，基本医疗和基本公共卫生服务在一级医疗机构中的关系如何呢？笔者认为，个人的健康状态向疾病状态转移是呈渐进发展的，疾病的发展过程是一个连续的、不可割裂的过程。随着社会经济发展，对疾病的干预也在不断前移，从治疗向预防、排除高危因素转化，基本公共卫生服务项目正是国家针对疾病的一级预防和二级预防而设定的。站在居民整体健康的角度而言，基本公共卫生服务的内容实际上是从基本医疗服务中延伸上溯而来，两者并不是两个系统，而应当是连续的、统一的。

在西方先进国家的健康管理中，“基本医疗”和“基本公共卫生”的概念从未分离过，笔者认识到，他国医改和我国医疗改革最大的共通之处便是：应当进一步强调初级卫生保健在个人整个生命过程中的健康干预，这与我国现有医改“关口前移、重心下沉、预防为主”的思维是一致的。

4 基本医疗与基本公共卫生服务的统筹探索——进一步发挥“健康守门人”作用

目前，国家医改取得实质性成果，医改进入深水区，但“重医轻防”的工作思维依然存在。其一，基本公共卫生服务未纳入到医疗保障体系支付范围、享受到基本医疗服务的待遇；其二，基本公共卫生服务项目未价值量化、体现医务人员的劳动价值；其三，老百姓对基本医疗服务和基本公共卫生服务所带来的自我感受不同，前者需求大于后者，形成前者供给大于后者。同时，基本公共卫生服务与基本医疗之间存在着两方面的壁垒，其一，对于居民而言，是否接受了数量足够、质量优良的基本公共卫生服务后切实降低了医疗费用？其二，对于全科医生(社区内基本卫生保健的实施者)而言，基本公共卫生服务实施的效果如何？基本公共卫生服务本身的劳动价值如何衡量？是按照实施情况衡量还是应当按照绩效情况衡量呢？

从长期来看，医疗服务体系的变迁是从以医疗为重心转向以疾病预防为重心，基本公共卫生服务的项目内容绝大多数是针对疾病的预防、管控而设立的。对疾病的高危因素进行及早的干预，对社区人群进行公共卫生的全面管理，才能够切实降低疾病的发生，从而控制医疗事件的发生，达到促进人群健康、控制卫生经费的目的。

只有从经费开始管控，把握基本公共卫生服务与基本医疗服务之间的关系，进行两者的统筹管理，才能够达到上述的目的。这是笔者从多国医疗保障系统的演化过程中，参照我国的国情得出的结论。

5 “双基统筹”需要进行的工作

完成基本医疗与基本公共卫生服务的统筹管理，需要从经费、人员劳动、绩效考核等多个方面进行探索，大致有以下几个方面。

5.1 明确基本公共卫生服务的单个项目价值 目前社区卫生服务中心(村卫生院)进行基本公共卫生服务时，均参照2013年国家基本公共卫生服务规范进行。项目虽然明确，但缺乏相应的价值体现。社区内居民享受服务时无需付费，不代表国家未对其进行支出。因此，进行“双基统筹”的第一步，就是赋予各个基本公共卫生服务以项目价值，从而完成与基本医疗项目的对接。

5.2 明确基本医疗项目的服务目录及相应价值 基本医疗项目，应当是医疗事件发生后患者在一级医疗机构内就诊支付给医生的费用。当下的支付模式中，医疗费用仅仅体现于“门诊费用”“住院费用”等简单的总额，或临床中进行实际操作产生的费用。许多费用将人力费用与器材药品费用混杂于一起计算，医生在实际诊疗过程中的价值无从体现。建立基本医疗项目的服务内容的过程应当与国家基本公共卫生服务规范相接轨，参照卡梅伦政府医疗改革中建立专家委员会的方法，对基本医疗事件中的各个医疗行为进行项目操作规范和价值核定。

5.3 建立基本医疗与基本公共卫生服务之间的绩效考核机制 在完成上述两个步骤后，基本医疗服务与基本公共卫生服务的服务项目、操作规范与项目价值得到了统一和对接。但这仅仅是表面上的现象，人的健康到疾病过程是一个连续的过程，完成基本医疗与基本公共卫生服务的项目与价值对接，将其统筹至同一张表格内，就是为了更好地体现“以预防为主”的医改总体思路，从而达到合理分配医疗资源、节约控制医疗经费的总目的。如果仅仅是完成项目的对接，是远远不够的。必须建立起有效的考核机制，让家庭医生意识到基本公共卫生服务本身的价值以及节约医疗总费用的有效做法。

国外许多国家对一级医疗机构的考核形式为：建立医疗信托制度，由信托基金会管理医疗总经费，完成从维持公共健康到疾病管理的总体经费控制。全科医生作为地区的健康守门人，充当着地区人口健康“CEO”的职责，既管理疾病，也负责经费控制，可以以一定比例享受由于人群健康水平上升而节约的医疗经费。如此带来的结果是，全科医生必须全力做好大众的健康教育和疾病预防工作，以减少医疗事件的发生。

如上文所述，我国的医疗保障筹资与支出方式与英国不同，属于自保公助型。由国家财政、用人单位、公民个人按照不同的比例存入个人账户，当医疗事件发生时按照不同的比例和相应的服务进行报销。这一套方式相较于英国的方式是具有自己的优势的，属于较为先进的医疗保障模式，本身已经具有了国家统筹、机构管理、个人执行的前提。

在进行基本医疗与基本公共卫生服务的经费统筹时，可以按照两者在疾病控制上的连续性逻辑，进行两者经费的因果关系挂钩。基本公共卫生服务作为国家投资的卫生项目，应当按照完成的数量与质量进行考核，而由此带来的基本医疗经费的节约，可以作为“健康红利”以一定比例由各个责任方共享，包括地区管理人群、地区的全科医生及相应的一级医疗机构，如此便形成了从预防为主完成公共卫生服务、节约医疗支出、提高全人群健康水平的良性循环。

6 结语

“保基本、强基层、建机制”是2013年国家新提出的医疗改革方针和工作重心，尤其是2014年初，国务院常务会议提出将合并新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险，建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度。养老保障合二为一，明示着城镇居民、城镇职工、新农合三者医疗保障体系统一管理成发展趋势，也为一级医疗机构实行基本医疗与基本公共卫生服务的统筹管理奠定基础。双基统筹不仅能够最大程度发挥自保公助型医疗保险体系的优势，使得医疗保障系统的最大人群覆盖；也能够提高家庭医生的工作效率，实现“以预防为主”的新时代健康管理理念，充分展现基本公共卫生服务的价值。

必须认识到，要完成“公平”与“效率”并重的医疗保障系统改革，任重而道远，但是笔者相信，通过不断地探索与学习，必将走出一条具有我国特色的、成功的道路。

1 托马斯·格林格尔，苏健.德国医疗改革的范式转变及其影响[J].江海学刊，2011，54(6)：21-27.

2 高春亮，毛丰付，余晖，等.激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变——基于建国后医疗制度相关文件的解读[J].管理世界，2009，25(4)：66-74.

3 杨睿宇.我国公共医疗改革的思考[J].社会科学家，2006，21(1)：39-40.

4 詹国彬，王雁红.英国NHS改革对我国的启示[J].南京社会科学，2010，21(9)：36-42，63.

5 张嵬，马玉琴，段光锋，等.英国NHS体系对我国卫生服务的启示[J].解放军医院管理杂志，2012，19(6)：599-600.

6 郑晓曼，王小丽.英国国民医疗保健体制(NHS)探析[J].中国卫生事业管理，2011，28(12)：919-921.

7 浦东卫生发展研究院.2013浦东新区卫生发展报告[Z].上海，2014：23.