三种心肌标志物对诊断急性心肌梗死的价值

2014-02-07王恒秋刘雨峰王双

实验与检验医学 2014年6期

关键词：胸痛灵敏度特异性

王恒秋，刘雨峰，王双

(1、韶关市中医院检验科，广东韶关512031；2、韶关市中医院内科三区，广东韶关512031)

·检验与临床·

三种心肌标志物对诊断急性心肌梗死的价值

王恒秋1，刘雨峰1，王双2

(1、韶关市中医院检验科，广东韶关512031；2、韶关市中医院内科三区，广东韶关512031)

目的探讨Mb、CK-MBmass和cTn-I对诊断急性心肌梗死的价值。方法采用化学发光分析技术检测疑为AMI病例1368例的血清Mb、CK-MBmass和cTn-I，统计计算该三个指标对诊断AMI的灵敏度、特异性、阳性结果预期值、阴性结果预期值、总有效率、平均开始升高时间、平均达峰值时间、平均开始下降时间和平均复常时间，并进行比对。结果AMI发生1h、2h、3h和6h的灵敏度(%)，Mb、CK-MBmass、cTn-I分别为19.78、41.76、74.73、100，6.59、32.97、49.45、91.21，12.09、30.77、54.95、91.21。特异性(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分别为82.85、84.34和100。阳性结果预期值(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分别为94.79、95.60和100。阴性结果预期值(%)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分别为100、90.41和100。总有效率(%)，Mb、CKMBmass和cTn-I分别为95.26、88.73和100。平均开始升高时间(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分别为1.95±0.97、3.51±1.52和3.56±1.57。平均达峰值时间(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分别为6.45±0.58、17.05±5.06和17.08±5.09。平均开始下降时间(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分别为7.32±0.67、27.18±6.23和17.25±5.34。平均复常时间(h)，Mb、CK-MBmass和cTn-I分别为25.76±3.65、70.98±7.47和161.61±66.34。结论对诊断AMI，灵敏度依次为Mb、cTn-I和CK-MBmass，特异性依次为cTn-I、CK-MBmass和Mb，阳性结果预期值(%)依次为cTn-I、CK-MBmass和Mb，阴性结果预期值(%)依次为Mb、cTn-I和CKMBmass，总有效率(%)依次为cTn-I、Mb和CK-MBmass。对诊断再梗死和评估溶栓效果Mb最佳。胸痛发生后9h，如果cTn-I检测仍为阴性，可否定AMI。对诊断AMI，三种心肌标志物应联合检测。

急性心肌梗死；心肌标志物；灵敏度；特异性；总有效率

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.052

心血管疾病所导致的死亡病例在所有死亡因素中排行首位(31%)，全球每年因心血管疾病而死亡的人数超过1700万，急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的主要死亡原因[1]。

AMI多是在冠状动脉粥样硬化基础上发生血栓形成，导致冠状动脉持续堵塞所致，AMI的早期诊断和早期有效的临床干预是挽救患者生命的关键。近年来，由于心肌肌钙蛋白的临床应用，使得AMI早期诊断的灵敏度和特异性得到明显提高，为临床抢救患者赢得了宝贵的时间。我们分析了2012年10月至2014年3月1368例疑似AMI患者的血清肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶MB质量(CK-MBmass)和心肌肌钙蛋白I(cTn-I)的检测结果，探讨了这三种心肌标志物对AMI的诊断价值，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 病例来源1368例疑似病例全部来自2012年10月至2014年3月我院门诊和内科三区临床疑为AMI的患者，其中确诊为AMI的91例。全部病例的胸痛症状均发生在医院(胸痛症状发生在院外的病例不纳入本研究)。

1.2 标本采集与处理采集患者随机的静脉血，待凝固后离心分离血清，备用。

1.3 检测项目血清Mb、CK-MBmass和cTn-I。

1.4 仪器和试剂FIA8000免疫定量分析仪、试剂(胶体金法)均为南京基蛋生物科技有限公司生产，试剂在有效期内使用。

1.5 实验方法按照仪器和试剂使用操作说明书进行，每个测定项目和每批标本测定均带质控血清同时测定。从患者出现胸痛开始，每0.5小时(h)检测一次血清Mb、CK-MBmass和cTn-I，6h～9h，每1h测定一次，9h后，Mb每5h测定一次，至34h止；CK-MBmass每10h测定一次，至89h止；cTn-I每20h测定一次，至269h止。

1.6 诊断标准按文献[2]执行。

1.7 统计学方法计数资料比对采用卡方(χ2)检验，计量资料比对采用方差分析，以P＜0.05差异具有统计学意义。使用SPSS11.0统计软件。

2 结果

1368例疑似病例中，确诊AMI病例91例，占6.65%。Mb、CK-MBmass和cTn-I三种心肌标志物对诊断AMI的灵敏度(%)见表1，特异性(%)、阳性结果预期值(%)、阴性结果预期值(%)及总有效率(%)见表2，在AMI的变化见表3。

表1 三种心肌标志物对诊断AMI的灵敏度(%)

表2 三种心肌标志物对诊断AMI的特异性(%)、阳性结果预期值(%)、阴性结果预期值(%)和总有效率(%)

表3 三种心肌标志物在AMI时的变化(x±s)

3 讨论

胸痛但不是AMI的患者没必要冒风险接受溶栓治疗，选择治疗方案往往是在急诊入院时就必须决定的[1]。所以，选用既灵敏又特异的心肌标志物组合对早期诊断AMI十分重要。

本结果显示，对于诊断AMI，Mb的灵敏度最高，胸痛发生后，随着时间的推移，其灵敏度提高的更快，见表1。胸痛发生1.0h时，Mb的灵敏度即达19.78%，明显高于CK-MBmass的6.59%和cTn-I的12.09%，差异有显著性意义(P＜0.05)；2h时，三者的灵敏度分别为41.76%、32.97%和30.77%，基本相当，差异无显著性意义(P＞0.25)；3h时，Mb的灵敏度达74.73%，明显高于CK-MBmass的49.45%和cTn-I的54.95%，差异有显著性意义(P＜0.005)；4h时，Mb的灵敏度达89.01%，明显高于CK-MBmass的73.63%和cTn-I的71.43%，差异有显著性意义(P＜0.01)；5h时，Mb的灵敏度达95.60%，也明显高于CK-MBmass的82.42%和cTn-I的80.22%，差异有显著性意义(P＜0.01)；6h时，Mb的灵敏度达100%，也明显高于CK-MB-mass的91.21%和cTn-I的91.21%，差异有显著性意义(P＜0.025)；7h时，cTn-I与CK-MBmass的灵敏度分别为96.70%和93.41%，基本相当，差异无显著性意义(P＞0.25)；8h时，cTn-I的灵敏度达100%，高于CK-MBmass的94.51%，差异有显著性意义(P＜0.025)；9h时，cTn-I的灵敏度达100%，高于CK-MBmass的95.60%，差异有显著意义(P＜0.05)。对诊断AMI，cTn-I的特异性最高，达100%，明显高于CK-MBmass的84.34%和Mb的82.85%。对诊断AMI的阳性结果预期值，cTn-I最高，达100%，高于CK-MBmass的95.60%和Mb的94.79%。对诊断AMI的阴性结果预期值，cTn-I和Mb均很高，均达100%，高于CK-MBmass的90.41%。对诊断AMI的总有效率，cTn-I最高，达100%，明显高于Mb的95.26%和CK-MBmass的88.73%。前述表明，对诊断AMI，在胸痛发生后6h以前，Mb的灵敏度最高，有利于AMI的早期诊断，便于尽早的实施临床干预，挽救患者生命，而cTn-I的灵敏度，至8h时才达100%，CK-MBmass的灵敏度，至9h时才达95.60%。Mb的平均开始升高时间明显早于CK-MBmass和cTn-I，差异有显著性意义(P＜0.01)，表明对AMI的早期诊断，Mb最灵敏。Mb的平均达峰值时间也明显早于CK-MBmass和cTn-I，差异有显著性意义(P＜0.01)，同样表明Mb对AMI早期诊断的卓越性。Mb的平均开始下降时间明显早于CK-MBmass和cTn-I，差异有显著性意义(P＜0.01)，表明胸痛发生7h左右以后，已不是Mb的最佳检测时间，检测意义不大，此后应检测CK-MBmass和cTn-I。而文献[1]报道，在AMI发生12h后检测Mb无意义。Mb的平均复常时间(h)为25.76±3.65，明显早于CK-MBmass和cTn-I，差异有显著性意义(P＜0.01)，表明Mb在AMI发生后25.76h±3.65h检测已无意义，此后只能检测CK-MBmass和cTn-I，同时表明对诊断再梗死，Mb最具有意义。cTn-I的平均开始下降时间(h)为17.25±5.34，表明此时已不是cTn-I的最佳检测时间，此后应检测CK-MBmass。CK-MBmass的平均复常时间(h)为70.98±7.47，此后只能检测cTn-I。

虽然Mb的灵敏度明显高于其他两项指标，但是其特异性仅为82.85%，明显不及cTn-I的100%，所以为了避免误诊，联合检测方能明确诊断，以避免不必要的溶栓治疗给患者造成的伤害。又因为Mb对诊断AMI的阴性结果预期值达100%，对避免漏诊具很大意义，所以，在心肌标志物组合中，其必不可少。虽然CK-MBmass的灵敏度不及Mb，但其生物半衰期(13h)明显长于Mb (0.25h)[1]，对AMI患者错过了检测Mb的时机具有意义，且CK-MBmass的特异性高于Mb，故在心肌标志物组合中，其同样必不可少。文献[1]报道，CKMBmass在胸痛发作的最初6h内其敏感度明显优于CK-MB活性监测，胸痛发作的最初6h～7h内其诊断敏感度与Mb相似。但本结果显示，胸痛发作的最初6h～7h内CK-MBmass灵敏度不及Mb。

文献[3]报道，Mb是目前AMI发生后最早可测的标志物，当AMI发病后2h即可升高，6h～9h达高峰，24h～36 h恢复正常水平，Mb的阴性预测价值极高，在AMI发作2h后如Mb仍为阴性，则AMI的几率极小，其窗口期短，AMI发作后16h测定易见假阴性。本结果显示，Mb在AMI发生后2h、3h和4h的灵敏度分别为41.76%、74.73%和89.01%，与文献[1]报道基本一致，提示，AMI发生后2h，仅有41.76%的患者Mb呈阳性，3h后接近75%的患者Mb呈阳性，故表明在AMI发作3h后，如Mb仍为阴性，则AMI的几率极小。

综上所述，对AMI，早期诊断灵敏度依次为Mb、CK-MBmass、cTn-I，特异性依次为cTn-I、CKMBmass、Mb，总有效率依次为cTn-I、Mb、CK-MB-mass。但是Mb具有100%的阴性结果预期值。根据本结果，建议对疑为AMI患者的检测模式为：就诊时立即同时检测Mb、cTn-I和CK-MBmass三种心肌标志物，此后，每1h检测一次Mb，每2h检测一次cTn-I和CK-MBmass，至9h止。文献[4]报道，胸痛发生后9h，Mb、cTn-I和CK-MBmass都达到最大的敏感度。文献[1]报道，胸痛发生后9h，如果cTn-I检测仍为阴性，可否定AMI。

文献[5]报道，Mb、CK-MB活性和cTn-I对新生儿窒息导致的心肌损伤具早期诊断价值。文献[6]报道，与血清心肌酶CK-MB相比，cTn-I对AMI诊断敏感性高、特异性强、持续时间长，本结果与之相符。文献[7，8]报道，cTn-T和cTn-I是心肌损伤标志物中的“金标准”，可见学者们的研究结果对cTn-I的肯定。文献[9]报道，cTn-T水平与心力衰竭患者的心功能及预后成负相关，可以作为判断心力衰竭患者病情严重程度及预后的指标。文献[10]报道，对诊断AMI，Mb具有高度敏感性，hs-TnT具有高度敏感性和高度特异性。文献[11]报道，对早期诊断AMI，H-FABP具有重要意义。建议将HFABP加入心肌标志物组合中。

文献[12]报道，cTn-T在肾衰和接受透析的患者中，常有不明原因的升高，干扰急性冠脉综合征的诊断，但cTn-I则无此现象，特异性更高。

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