以真菌性食管炎为首发症状的艾滋病患者临床特点及内镜分析

赵丽静 唐少波 张 平 刘晓琴 黄冬梅 梁玉梅

(1 广西南宁市第一人民医院消化内科内镜室，南宁市 530000；2 广西中医药大学，南宁市 530023)

真菌性食管炎是食管感染真菌所致的食管黏膜炎症，主要致病菌是白色念珠菌，其属于人体的正常菌群，但在某些因素导致机体免疫力低下而致人体生态平衡破坏后，真菌可成为致病菌。艾滋病患者因本身免疫力下降而致真菌性食管炎。我院自2005年1月至2013年5月胃镜检查诊断为真菌性食管炎者共165例，其中23例门诊病人经病史调查及进一步追踪检查，证实为以真菌性食管炎为首发症状的艾滋病患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院胃镜检查诊断为真菌性食管炎的165例患者，其中男118例，女47例，年龄19～81岁，平均48.6岁。59例患者有各种慢性感染性疾病，需间断或长期应用抗生素、类固醇激素及免疫抑制剂，其中慢性肺部感染、肺结核34例，慢性泌尿系感染5例，慢性皮肤病8例，炎症性肠病5例，慢性盆腔、附件炎5例，结核性腹膜炎2例；18例患有糖尿病；37例患有慢性肝肾或其他系统疾病，其中肝硬化5例，慢性肾功能不全6例，结缔组织病5例，血液病3例，反流性食管炎5例，Barrett食管4例，贲门失弛缓症2例，口腔念珠病4例，幽门不全梗阻3例；17例有恶性肿瘤病史。

1.2 方法 采用奥林巴斯GIF-XQ240型或富士能EG-590ZW型电子胃镜做常规胃镜检查。患者静脉全身麻醉或利多卡因胶浆局部麻醉咽喉后进行胃镜检查。发现口腔黏膜有白色豆腐渣样或奶酪样物时予刷检涂片送检找真菌，进入食管若发现食管黏膜有白色豆腐渣样或奶酪样物则予以冲洗或擦拭。对不能冲洗或擦拭去的疑似真菌感染病例采用胃镜专用活检钳夹取食道病变组织或刷检涂片。送实验室检测涂片见到真菌菌丝和(或)孢子，组织病理检查有菌丝侵入可确诊。

1.3 诊断标准 ①胃镜下可见食管黏膜附着白色豆腐渣样或奶酪样物，散在分布或融合成片，不易冲洗或擦拭去，考虑为真菌性食管炎的病例，均行内镜下刷检涂片见到真菌菌丝或孢子或组织活检病理检查有菌丝侵入而确诊；②疑HIV患者行HIV抗体筛查阳性后再送至广西区疾病预防控制中心进一步确证后明确诊断；③除外肿瘤患者、长期接受抗生素或类固醇激素治疗者及某些慢性病患者，如糖尿病患者等可引起免疫力低下的病史及相关因素者。

2 结 果

2.1 一般情况 23例确诊艾滋病病例中，男18例(78.3%)，女5例(21.7%)，年龄19～58岁，平均41.3岁，详见表1。

表1 以真菌性食管炎为首发症状的23例

2.2 临床表现 以胸骨后灼热感、疼痛感不适为主要症状者共15例，其次吞咽不适、梗阻感7例，咽部不适6例，上腹饱胀不适10例，上腹痛5例，反酸、嗳气6例，恶心、呕吐2例，食欲不振10例，腹泻5例，时有低热4例，1～2个月内体重减轻>2 kg 6例。

2.3 内镜表现 胃镜下可见食管黏膜散在或弥漫性充血、潮红，附着散在的白色豆腐渣样物或奶酪样物，不易用水冲去，可以相互融合。按Kodis等将内镜下真菌性食管炎表现分4级[1]：Ⅰ级：少数隆起白斑，直径<2 mm，伴充血，无水肿或溃疡；Ⅱ级：多个隆起白斑，直径>2 mm，伴充血，无水肿或溃疡；Ⅲ级：融合的浅状或结节样隆起斑块，伴充血和溃疡；Ⅳ级：3级表现加黏膜质脆，有时伴管腔狭窄。本组23例以真菌性食管炎为首发症状的艾滋病患者中内镜下真菌性食管炎Ⅰ级4例，Ⅱ级13例(见图1)，Ⅲ级6例(见图2)。按病变部位分为：食管上段2例，中下段14例，下段4例，全食管3例。胃镜下诊断伴发口腔白色念珠菌15例，反流性食管炎3例，Barrett食管2例，食管裂孔疝5例，慢性非萎缩性胃炎23例，消化性溃疡4例，十二指肠炎3例，胆汁反流2例，胃潴留1例。

图1 Ⅱ级真菌性食管炎

图2 Ⅲ级真菌性食管炎

2.4 治疗及转归 23例门诊患者一经确诊，均转传染病院专科治疗。

3 讨 论

真菌是一种条件致病菌，35%～50%的正常人和70%的住院患者口腔中可培养出白色念珠菌[2]。此菌为条件致病菌，正常情况下不引发疾病。当出现贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管癌时，或当机体免疫力下降时食管清除能力减低，黏膜屏障作用削弱后会增加真菌感染机会。艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的以T淋巴细胞受损为主要特征的获得性免疫缺陷疾病。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体出现明显的免疫功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染及恶性肿瘤。人体感染HIV后经历急性HIV感染期、无症状携带者、艾滋病相关综合征、艾滋病4个阶段，临床上常以各种机会感染的形式出现。胃肠道被认为是艾滋病患者受累的主要病变部位之一，HIV阳性患者中有消化道症状者超过90%[3]，其中又以机会性真菌感染多见。艾滋病患者CD4细胞数<200个/μl更易并发真菌性食管炎[4]，提示艾滋病并发真菌性食管炎病情已进入晚期[5]。但本组艾滋病病例经病史调查均为以真菌性食管炎为首发症状进而进一步追踪检查而确诊的患者。其可能原因分析如下：①本组病人以青壮年为主，年龄<50岁占87%，平素身体状况良好，可能是HIV发病早期仅以消化道不适为主要表现的原因之一；②感染HIV后免疫力低下是侵袭性真菌感染的主要原因；③侵袭性真菌感染与局部抵抗力下降相关[6]。本组病例胃镜下见贲门松弛、食管裂孔疝5例，反流性食管炎3例，Barrrett食管2例，胆汁反流2例，胃潴留1例。食管、胃动力障碍致胃液反流可致食管黏膜屏障受损而易致真菌感染；④本组病人出现消化道症状后，有19例服用过抑酸药，6例服用过抗生素，而使用抑酸药和抗生素可致真菌性食管炎发病率增高。

真菌性食管炎临床并不少见，慢性病患者全身免疫力下降，同时广谱抗生素、糖皮质激素的长期过度应用以及放化疗、恶性肿瘤、器官移植等是该病的主要原因。内镜是真菌性食管炎目前唯一具有确诊价值的方法，敏感性和特异性均较高[8]。真菌性食管炎内镜下白苔附着以食管中下段为主，极少累及齿状线，当反流性食管炎、Barrett食管等食管病变与之并存时，内镜下表现可不典型，需注意鉴别。内镜检查前服用过氢氧化铝凝胶样白色药物可黏附于食管，类似真菌感染，可冲洗后观察食管黏膜是否光滑与之鉴别。由于艾滋病临床上常以各种机会感染的形式出现，缺乏特异的临床表现，易导致误诊、漏诊，故对于内镜下确诊为真菌性食管炎且又无可引起免疫力低下的病史及相关因素存在时的患者，应警惕艾滋病可能，需进一步进行相关检查以防延误病情。

[1] 杨天飞,车筑萍,谭庆华.348例真菌性食管炎内镜下表现与临床表现与临床联系探讨[J].贵州医学,2010,34(3):239-240.

[2] 朱大磊,车筑萍,许良壁.真菌性食管炎95例临床分析[J].临床消化病杂志,2008,21(1):56.

[3] 周伏喜,卢方根,吴小平,等.消化系症状突出的获得性免疫缺陷综合病例分析及文献复习[J].中华消化杂志,2005,25(12):751-752.

[4] 徐莲芝.实用艾滋病预防指南[M].天津:天津科学技术出版社,2001:365-386.

[5] 杨 冰,汪 雯.艾滋病并发真菌性食管炎38例临床分析[J].中国医刊,2011,46(9):75.

[6] 王 娟,尹富华.反流性食管炎合并霉菌感染的临床观察[J].中华消化内镜杂志,1999,16(6):353.

[7] 许国铭,李兆申,主编.上消化道内镜学[M].上海:上海科学技术出版社出版,2003:248-249.