NOTES 相关并发症的研究进展

黄鹏宇 郭先文 综述 梁列新审校

(广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021)

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指内镜经自然腔道穿破空腔脏器壁，并在脏器外进行手术的一门新技术。因其具有体表无切口及瘢痕、无需全麻、痛苦小、术后恢复快等优势而受到国内外内镜医师的极大关注[1]；部分学者甚至认为，NOTES将会成为继开腹及腹腔镜手术后的第三代手术方式[2]。但随着该技术广泛应用于临床后，NOTES的安全性也日益受到重视。目前虽有零星报道称NOTES可有感染、出血、穿刺孔瘘、腹脏器损伤等并发症，但其具体机理及相关预防措施尚未见系统报道，本文就NOTES相关并发症及其防治措施的最新研究作一综述。

1 感 染

1.1 NOTES术后感染情况 Fuchs等[3]根据感染的发生概率总结分析了1 060例经胃、阴道或肛/直肠入路的NOTES病例后发现：经胃、阴道、肛直肠入路的术后感染率均较低，约为0.5%～11%。详见表1。

1.2 感染的发生机制及其防治措施 胃、阴道、结直肠等自然腔道存在各种病原菌，研究发现经结直肠途径感染率较高，经阴道则较低。尽管不同入路的感染概率稍有差别，但是感染发生的机制基本上是一致的，即术中和(或)术后病原菌通过自然腔道入路切口进入腹腔而引发腹腔广泛污染。Kantsevoy[4]研究也认为NOTES并发感染的原因主要为手术操作过程中及术后的腹膜污染，其中操作过程中的污染主要包括:使用有菌的内镜及其附件，内镜经自然腔道时被附着的病原体污染，相关脏器内容物漏入腹腔；而术后的腹腔污染原因主要为切口闭合不可靠导致器官内容物漏入腹腔和术后菌血症引发腹腔污染。因此，郑永志等[5]认为，预防感染的主要措施为行NOTES时应最大限度地保证无菌环境：①要求内镜及其附件都经严格无菌处理，且经胃肠道或其他通道时使用无菌保护性外套管；②尽可能抽尽通路器官中的内容物，使用抗生素灌洗腔道，对切口处的管壁更要严格消毒；③术前及术后都要使用广谱抗生素；④术后切口应做到闭合良好以防止漏入污染物。但在2010年NOTES欧洲年会上，NOTES工作组成员却认为没必要用抗生素灌洗入路切口，可适当延长围手术期抗生素的使用期限[6]。Kobiela等[7]认为，无论采取何种预防措施，预防性应用抗生素是必不可少的。综上所述，目前关于NOTES并发感染的主要预防措施为严格遵守无菌原则，而预防性使用抗生素的具体方案和规范尚未有定论，有待进一步研究。

表1 NOTES经不同入路术后感染的发生情况

注：引自"Fuchs, K. H., et al. (2013).“Euro-NOTES Status Paper: from the concept to clinical practice. ”

2 穿刺孔瘘

2005年ASGE和SAGES联合发表的白皮书中提出：安全有效的NOTES入路闭合技术是NOTES向临床过渡前亟需解决的重要问题[8]。经过多年的探索实践，目前NOTES入路的闭合技术已取得了较大进步，但切口的愈合情况仍不尽人意，加之受感染的影响，往往易导致切口的“穿刺孔瘘”。其最为严重也是最难预防的是NOTES并发症。因此，如何防治穿刺孔瘘主要聚焦以下两方面：①选择合适的入路途径和建立良好的穿刺孔；②安全有效的闭合切口。

2.1 NOTES入路的选择 目前认为胃是NOTES最佳径路[9]，其原因为胃壁肌层发达可适合侵入性操作，而胃内的酸性环境又有助于减少因感染而引起的穿刺孔愈合不良、穿刺孔瘘等并发症。Pauli等[10]研究发现，采用经胃壁黏膜下层与固有肌层之间建立隧道作为NOTES入路，不仅可减少腹腔感染，还使切口闭合更加容易和安全。也有在胃前壁做片状切口，以便于术后关闭穿刺孔。刘冰熔[11]报告了首创经食管-贲门-胃黏膜下隧道入路(ECGT)的新途径，即利用食管隧道技术，从食管下端建立隧道至贲门部，并跨越贲门至胃小弯的起始处，内镜下切开胃固有肌层后，内镜穿过胃浆膜层后进到腹膜腔进行操作。研究发现ECGT具有创伤小、切口并发症少、无痛等明显优势，但其隧道直径一般<2 cm，故取出较大标本时会存在困难。阴道是最广泛采纳的手术入路，不仅因为阴道容易清洁消毒，更因能够安全进出并易关闭切口[12]。经阴道入路不像经胃和经结直肠具有潜在的高风险，如胃瘘会导致腹腔脏器的严重腐蚀，结直肠瘘则会导致严重的感染；目前尚无阴道切口裂开及疝的报道[9]。经结直肠入路因肠液的特殊性质，更易发生穿刺孔污染，从而导致穿刺孔愈合不良、穿刺孔瘘，甚至急性腹膜炎等并发症，但随着近几年吻合技术的不断提高，经结直肠入路引起穿刺孔污染的问题似乎得到了缓解，因而欧洲工作组认为他是混合NOTES结直肠切除术最有发展前景的手术入路[3]。

2.2 NOTES穿刺孔的建立 穿刺孔的建立方法也是影响穿刺孔瘘形成的重要因素之一。首先，选择合适的穿刺部位尤为重要。为了避免损伤血管、减少出血及胃内容物的溢出，经胃入路的穿刺部位常选择胃前壁，并采用腹壁触诊、透视法及超声辅助等方法选择穿刺部位；经阴道入路一般选择阴道后穹窿[13]；经直肠入路多选择腹膜返折以上的直肠前壁。其次，选择合适的穿刺方法，如：①目前常用的方法为针状电刀穿刺，然后用括约肌切开器或球囊扩大切口；②黏膜瓣安全阀黏膜下内镜技术(submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve，SEMF)[14]：穿刺空腔脏器到达腹腔于黏膜下注射高压CO2气体形成黏膜下气肿，再通过球囊扩张器扩张分离肌层，利用完整的黏膜层保护腹腔内脏器和组织不受污染；③隧道穿过腔壁技术(self-approxmiating transluminal access technique，STAT)[15]：先在胃黏膜层切一小口，利用球囊在黏膜下层内形成长约5 cm的隧道，在远离黏膜切口处穿刺胃肌层及浆膜层而入腹腔，手术结束后退出内镜，仅缝合胃黏膜层即可防止胃液溢出；④改装内镜纤维外科装置；⑤导管引导穿刺技术等。例如经胃入路多采用针刀法及 PEG 法进行胃壁的造瘘，其中PEG法胃壁入路更具良好的安全性及可控性[16]。因为PEG法胃壁穿透术是先使用穿刺针在内镜直视下穿刺胃壁，然后在穿刺点行球囊扩张，避免了针刀直接进行胃壁切割穿透，减少了大出血、误伤临近脏器等风险。但这两种方法对胃壁损伤均较大，往往会导致造瘘口处胃壁的水肿，不利于术后瘘口闭合。而黏膜瓣安全阀黏膜下内镜技术的目的侧重于减少腹腔污染，隧道穿过腔壁技术的优点则为可避免穿刺口的全层缝合。由此可见，选择合适的入路途径及建立穿刺孔方法对预防穿刺孔瘘具有重要的意义。

2.3 NOTES瘘口的闭合技术 目前认为实施NOTES的基本前提是具备可靠的穿刺孔闭合技术[17]，其应满足适合内镜下应用、操作简单且安全有效等基本要求[18]。动物实验表明，手术中单个穿刺部位可通过以下任一方法关闭：缝合、特殊设计的闭合装置、内镜金属夹夹闭、腔内切割闭合器、生物胶黏合、激光焊接等[18]；而不同位置2个及以上的穿刺孔闭合难度则较大。

2.3.1 内镜针式缝合系统 他是以模拟传统手工缝合为基础。受传统手术思维的影响，他应用于闭合穿刺孔也最易被人们认可和接受。目前被开发的内镜针式缝合系统较多，如Eagle Claw系统、T-tags系统、flexible Endostitch及 NDO Plicator等；但他们不但存在设计复杂、体积较大、内镜下操作困难等弊端，还具有误伤邻近脏器的潜在风险，由此限制了其在临床上的应用前景。

2.3.2 内镜金属夹 分为传统TTS与新型 OTSC两类。TTS在早期NOTES实践(动物及人体实验)中普遍应用于瘘口闭合，但对于口径较大(>1 cm)或边缘明显水肿的瘘口，TTS的闭合成功率较低，并且不能实现瘘口壁的全层闭合。OTSC是一种操作简单的新型内镜金属夹，借鉴了静脉套扎器的原理，可实现消化道全层闭合且不会引起组织坏死，加之其闭合内径较大，又能满足对较大瘘口(1～2 cm)的闭合需求。研究发现，对胃壁瘘口的闭合OTSC较人工缝合的效果更好[19]。另外，由于OTSC的释放在腔内操作，因此几乎没有误伤腔外脏器的潜在风险[20]。由此看来，该闭合装置在NOTES中具有广阔的的应用前景。

此外，还有利用隔膜封堵系统、内镜吻合器、胃壁固定术等技术进行瘘口闭合，但均存在各自的缺点而限制了他们的应用前景。总之，目前NOTES 瘘口闭合技术已取得了巨大进步，但现有的瘘口闭合技术及器械在NOTES中应用仍存在较大的改进及提升空间。虽有个别较为理想的方法(如OTSC)，但其临床应用效果仍需长时间的随访观察，这也为致力于NOTES研究的工作者提供了努力方向。

3 腹腔脏器损伤

由于NOTES建立入路时不能直视腹腔脏器，加上未建立气腹，导致脏器间的间隙较小，从而易损伤邻近脏器(如血管、胆管、肠管及脾脏等)。有报道称经胃建立入路进行阑尾切除时针刀可损伤前腹壁[21]；而经阴道NOTES可引起小肠、结直肠、膀胱及胰腺等脏器损伤[22]；但经结直肠入路的NOTES引起腹腔脏器损伤的报道目前较少。随着更多复杂NOTES手术的开展，腹腔内并发症似乎不可避免，而利用现有的技术及器械来处理严重并发症仍较困难。因此，手术者熟悉解剖位置及结构，借助腹壁触诊、透视及超声等引导技术，对避免脏器损伤具有重要意义；同时，利用传统腔镜技术建立腹壁辅助操作孔及气腹，置入镜头后直视下建立NOTES入路可进一步提高手术的安全性[23]。

4 出 血

NOTES并发出血可分为建立穿刺孔出血、关闭穿刺孔出血和术中损伤脏器出血。Zorron等[24]报道显示，经阴道胆囊切除术的术中出血发生率为2%，经阴道阑尾切除术的术中出血则为8%。由于建立入路方法的多样性，加之操作的不方便，NOTES并发出血往往难以止血。因此为了避免损伤血管，减少出血，选择合适的穿刺部位尤为重要。一般经胃入路的穿刺部位常选择胃前壁；而经阴道入路多选择阴道后穹窿[25]；经直肠入路则通常选择经腹膜返折以上直肠前壁。总之，选择血管少的部位作为穿刺入路，术中尽量避免损伤脏器，研发或改进更合适的新器械，对预防NOTES出血具有重要意义。

NOTES还有其他少见并发症，如气腹[26]、自然腔道撕裂、术后阴道分泌物增多[27]、影响性功能[28]或排便功能[29]等。

综上所述，NOTES技术在术中及术后可发生感染、穿刺孔瘘、脏器损伤、出血等并发症，通过采取一定的预防措施、技术改进可有效地降低并发症的发生率。因此，NOTES技术在临床上具有较高的安全性和可行性，通过不断探索及实践，NOTES将在外科及内镜手术领域占领重要的一席之地。

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