丹参预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的临床疗效观察▲

韦良宏 陈海东 宁 琳 韦良鹏 苏东兴

(广西钦州市第一人民医院消化二科，钦州市 535000)

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是肝胆胰疾病诊治的重要手段之一，但ERCP术后血清淀粉酶升高及并发术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)，往往给病人增加痛苦，延误诊治，不仅增加住院时间及费用，甚至危及生命。我科自2013年4月至2014年1月对31例胆总管结石行ERCP患者于术前术后行静滴丹参注射液，探讨其对预防高淀粉酶血症及术后胰腺炎的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择确诊胆总管结石并行ERCP患者31例，男14例，女17例，年龄18～65岁。患者术前血清淀粉酶正常。病例入选标准：①经影像学B超和(或)CT诊断为胆总管结石患者；②结石≤3 cm；③能耐受内镜治疗，无手术禁忌证；④剔除胆总管结石并胆囊结石、胆总管结石并肝内外胆管结石；以及结石>3 cm原发或继发的胆总管结石。

1.2 仪器设备 采用Olympus JF 240电子十二指肠镜及山东玉华YH氩气刀、高频电刀，所用备件为造影导管、拉式切开、针状刀、取石网篮、取石气囊导管、斑马导丝、鼻胆引流管、碎石器等。

1.3 给药方案、剂量及疗程 ERCP术后常规给予鼻胆引流、抗感染、抑制胰酶分泌等治疗，于ERCP术前及术后1 d，予以丹参注射液250 mL，每日2次静点。

1.4 检测指标 测定术前及术后3 h、24 h血清淀粉酶、血脂肪酶水平及24 h CRP水平，统计术后高淀粉血症、急性胰腺炎发生率。

2 结 果

本组31例患者行ERCP，术后发生高淀粉酶血症10例，占32.2 %，未见PEP。术前、术后淀粉酶等指标详见表1。

表1 术前术后血清淀粉酶、血脂肪酶等指标变化

3 讨 论

ERCP是肝胆胰疾病诊治的重要手段之一。但ERCP术中由于注射造影剂、内镜下乳头括约肌切开术造成黏膜损伤等因素，使胆总管压力增高，造影剂的毒性作用及逆流胆汁激活胰酶、氧自由基活化引起的毛细血管损伤及全身炎症反应综合征，被认为是ERCP术后胰腺炎的病理生理过程[1]。血清淀粉酶升高及并发术后胰腺炎，往往给病人增加痛苦，延误诊治，增加住院日数及费用，甚至危及生命。

如何预防ERCP术后高淀粉酶血症及PEP已成为中外学者的研究热点，主要集中在三个方面：①减少炎症反应、清除氧自由基；②降低Oddi′s 括约肌压力；③抑制胰酶的产生；④改善微循环等[2，3]。其中，减少炎症因子及氧自由基的产生是目前研究的热点之一。有研究表明，氧自由基及炎症因子可损伤胰腺乳头内皮，使乳头内皮的通透性增加，清除两者的产生对降低ERCP术后急性胰腺炎的发生率和严重程度有重要的意义[4]。

丹参的有效成分为丹参酮、异丹参酮Ⅰ、ⅡA等。目前已广泛用于急性胰腺炎的治疗，且疗效显著[5]。Ito等[6]研究发现，若血清淀粉酶在ERCP术后3 h内正常者，仅有1%患者发生PEP；而血清淀粉酶高于参考值上限的5倍，则39%会发生PEP。虽然仅凭血淀粉酶和脂肪酶升高程度尚不能肯定是否会发生PEP等，但可指导临床医师防治PEP的发生。本研究中，ERCP术前、术后给予静脉滴注丹参能有效抑制术后3 h及24 h的血清淀粉酶水平，仅有3例高淀粉酶血症发生，未见PEP发生。说明丹参可以降低ERCP术后血清淀粉酶水平及有效预防PEP的发生。

CRP是由炎症急性期反应物，其血清含量在炎症损伤数小时后迅速升高，升高的幅度在所有急性时相反应蛋白中最高，因此常作为各种炎症的监测指标之一。Papachristou等[7]研究证实，胰腺炎发病后第一个72 h内CRP血浆水平高于150 mg/L，与胰腺坏死密切相关，其敏感性及特异性均达80%以上。血清CRP水平与急性胰腺炎的炎性反应和水肿坏死程度有密切的联系，可以反映炎症因子生成水平及胰腺组织损伤的轻重程度，也是各种炎症导致胰腺损伤的重要客观指标[8]。本研究发现仅有5例患者CRP升高，说明丹参可通过缓解组织炎症反应，从而稳定胰腺细胞膜，预防术后胰腺炎的发生。

丹参降低术后血清淀粉酶、预防术后胰腺炎发生的机制如下：①改善微循环：大量研究表明，急性胰腺炎(AP)的发生与发展不一定或不完全取决于胰酶的消化，而与胰腺微循环障碍有关[9]。由于微血管通透性及血液流变学的改变，大量强力的血管收缩剂及血小板聚集剂的产生，如内皮素、血栓素A2、缓激肽、前列环素的产生，使胰腺微血管持续痉挛、促进钙离子内流，损伤胰腺组织细胞，导致胰腺的水肿甚至坏死[10]。有研究表明，丹参具有活血化瘀、扩张毛细血管的功效，能促进血管因子-内皮素的产生及提高血管舒张因子-一氧化氮(NO)产生，从而达到改善胰腺微循环的作用[11]。②清除氧自由基：丹参注射液有较强的清除清除氧自由基的作用，其作用与超氧化物歧化酶相近。此外，丹参对能化后的跨膜电位有良好的恢复作用，故可减轻氧自由基损伤的作用。姚常柏等[12]在AP大鼠模型的研究中发现，丹参具有清除氧自由基的作用，能明显提高SOD活性，降低丙二醛(MDA)水平，减轻胰腺的病理损害。而且，丹参能减少氧自由基，保护胰腺血管内皮细胞，稳定毛细血管通透性，改善微循环，稳定细胞膜，减少胰酶释放，减轻胰腺病变[13]。③调节脂质炎症介质的代谢：丹参可降低炎症刺激下脂质白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子等炎症因子的生成[14]，增强机体抗炎及免疫力，抑制由内毒素诱导的上述因子的大量分泌；此外，丹参对人白细胞的趋化游走，减少黏附分子CD11a/CD18、CD11b/CD18的生成，对白细胞粘附有明显的抑制作用，增加白细胞膜的稳定性[15]；通过激活雌激素受体，抑制一氧化氮合酶的生成，减少清除氧自由基的产生[16]。

本研究表明，丹参对于预防ERCP术后高淀粉酶血症和PEP具有较好的治疗效果。我们认为预防PEP等严重并发症，除正确把握ERCP手术指征等原则外，采用丹参防治ERCP术后高淀粉酶血症及术后胰腺炎值得临床推广应用。

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