MRI在肝脏小结节病变中的应用研究

2014-02-07王晖周航姜飚刘宁孙毅

中国医学装备 2014年5期

王晖周航姜飚刘宁孙毅

MRI在肝脏小结节病变中的应用研究

王晖①周航①姜飚①刘宁①孙毅②

目的：探讨肝脏小结节病变的磁共振(MRI)不同表现在诊断与鉴别诊断中的价值。方法：选取2008年1月至2012年8月经黑龙江省医院临床证实的直径≤3 cm肝脏小结节病变的76例患者，采用美国GE公司双梯度Signa3.0T HD MRI，先行平扫，通过注射钆喷酸葡胺进行增强扫描，分析肝脏结节的MRI表现。结果：各种疾病在MRI的T1WI和T2WI表现上各有特点，加之钆剂增强不同的强化特点，对肝脏小结节病变基本可以给出正确的诊断，经MRI诊断出原发肝细胞癌(HCC)15例，转移癌12例，再生性结节(RN)40例，肝细胞腺瘤(HAC)6例，局灶性结节样增生(FNH)3例。其中，原发肝细胞癌和转移癌与病理验证相符。结论：MRI平扫、多期增强扫描对肝脏小结节病变的诊断与鉴别诊断价值较高。

结节病；肝肿瘤；磁共振成像

王晖，男，(1967- )，本科学历，副主任技师。黑龙江省医院磁共振室，从事影像技术工作。

近年来，随着磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术的迅速发展与应用，肝脏小结节病灶(≤30 mm)的检出率已明显提高，由于病灶的定性仍存在一定的困难，MRI在肝脏小结节病灶定性诊断中的潜力备受关注。本研究选取76例MRI临床影像资料，并与手术和病理报告结合进行比较分析[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取黑龙江省医院2008年1月至2012年8月经临床证实的直径≤3 cm肝脏小结节病变76例，其中男性61例，女性15例；年龄19～65岁，中位年龄48.5岁。76例病例中乙肝肝硬变61例，丙肝肝硬变10例，酒精肝硬变4例，不明原因肝硬变1例；其中有消化道症状(上腹部不适、厌油等)32例，消瘦21例，甲胎蛋白(AFP)升高49例。

1.2 检查方法

采用美国GE公司双梯度Signa 3.0T HD磁共振仪。先行平扫，采用相共振线圈，矩阵512×512，T1W/ FSP：TR230 ms，TE2.6 ms，FOV380×380；T2W/ FSE(脂肪抑制)TR7500 ms，TE105 ms，FOV380×380。以上层厚5 mm，间隔1 mm。继而采用M3D/LAVA，扫描技术实行高分辨率多期动态扫描：由高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺30 ml(300 mgI/ml)，速率2.5 ml/s，注射造影剂后分别行动脉期(18 s)、静脉期(60 s)、平衡期(3 min)及延迟期(5 min)扫描。TR2.8 ms，TE1.3 ms，4.4 thk/-2.2 ov，FOV320×192[3]。

2 结果

本组诊断为肝结节＞3～30 mm，中位数17 mm。单发55例，多发21例，最多6个病灶。其中原发肝细胞癌(HCC)15例，转移癌12例(经术后病理检查确诊)，再生性结节(RN)40例，肝细胞腺瘤(HAC)6例，局灶性结节样增生(FNH)3例。原发癌中小肝癌11例，大肝癌4例。小肝癌在MRI平扫T1WI上表现为显著低信号的大结节中包含中心不同，分别为低信号4例，等信号2例，高信号5例；T2WI表现为低信号大结节内包含一个或多个较高信号中心。钆剂增强的动脉期，大部分表现出显著的强化和高信号；而大肝癌在T1WI及T2WI均表现为信号混杂不均的镶嵌图案样改变，非均质性在T2WI上显示更佳。钆剂增强动脉期、平衡期和延迟期也表现出不均匀强化的特点。肝癌假包膜在T1WI和T2WI均显示为低信号，但增强延迟期可出现强化。转移癌平扫均表现为T1WI为等信号或稍低密度，边缘不清，密度不均，T2WI8例为中等稍高信号，4例为稍低信号，钆剂增强扫描5例为轻度环形强化，7例无明显强化，但多有边缘模糊，密度欠均匀。RN的MRI表现为肝脏表面不光整，肝内信号欠均匀，呈网格状改变，T1WI为高或等信号，T2WI为低信号，钆剂增强扫描的动脉期不出现强化。FNH的MRI平扫T1WI略低信号，T2WI表现各异，2例为斑驳状略高信号，1例为低信号；钆剂增强扫描明显强化，可见中央瘢痕；门脉期：呈等或略高信号。HCA在MRI平扫T1WI上为高信号，T2WI5例呈高信号，1例呈等信号，HCA增强后均可出现较明显的强化现象[4-5]。

3 讨论

通常认为肝内结节状病变的发生可能与肝受损后肝细胞自发地出现修复性再生或是非典型性增生有关。在肝细胞再生或非典型性增生的同时伴有结缔组织的大量生成(纤维化)，因而逐渐在肝内形成结节状的病理改变。对于肝内占位性结节，其良恶性的诊断尤其重要，因为关系到日后的治疗方法及愈后。影像学对肝脏结节状病变能做出比较明确诊断的病变为：RN、HAC、HCC及FNH。一般认为RN、HAC和FNH属良性病变，但有一定的恶变性，而HCC则是恶性肿瘤已为临床公认[2]。

3.1 HCC

HCC分为小肝癌和大肝癌，小肝癌的脂肪变性、细胞密度增加及结缔组织减少是重要的组织学特征[6-7]。包膜也是小肝癌的一个特征，应该在T1WI为环绕高信号结节的低信号结构，但却表现为各种信号，有报道显示，42%为低信号，24%为等信号，34%为高信号与本研究统计大致相同[3]。病理对照研究表明，在T1WI上低信号主要为病灶内的纤维化和液化坏死，而高信号者除与病灶内出血、脂肪变性有关外，还与肿瘤的分化程度，与病灶的金属含量有一定关系，而T2WI表现为低信号大结节内包含一个或多个较高信号中心[8-9]。钆剂增强的动脉期，大部分小肝癌表现出显著的强化和高信号，对小肝癌的诊断较有意义[4]。大肝癌的明显特征是背景肝在大多数情况下存在显著的肝硬变形态学改变，具有一组颇有特征性的表现，包括“镶嵌征”、假包膜、包膜外生长和卫星性结节形成、血管侵犯(特别是门静脉)以及肝外播散(包括淋巴结和远处转移)。肝癌的“镶嵌征”是指肿瘤实体内多数大小不等的结节之间夹杂薄层的纤维分隔和坏死区，其形成与肿瘤的组织学分化程度、铜蛋白的存在及脂肪浸润等有关。肝癌假包膜有两层结构，内层为纤维层，外层为包含血管、胆管等结构的受压肝组织所构成。本组4例大肝癌病例在T1WI及T2WI上均表现为信号混杂不均的镶嵌图案样改变，这在T2WI上混杂的信号更明显。钆剂增强动脉期、平衡期和延迟期均表现出不均匀强化的特点[10]。肝癌假包膜在T1WI和T2WI均显示为低信号，但增强延迟期可出现强化，这些特点对诊断大肝癌较有意义。另外，有的门静脉、肝静脉受侵表现为T1WI和T2WI缺乏正常血管的流空效应，增强时动脉期癌栓出现强化，延迟期则表现为充盈缺损，也较有意义[5]。

3.2 肝转移瘤

肝转移瘤常有原发病史，典型表现为“牛眼征”，在肿瘤内常发生坏死、囊变及出血等改变[2]。T2WI信号变化多样，结节凝固性坏死、纤维增生表现为稍低信号，若炎性细胞浸润明显，含水量多，则为高信号[11]。转移瘤的增强扫描强化表现多样，多为病灶周围环形或不规则状强化，但也可表现为均匀强化，多血供的转移瘤可表现为动脉期一过性强化，少血供转移瘤动脉期无强化或轻度环形强化。本组12例病例中只有5例表现为轻度环形强化，其余7例无明显强化[12]。

3.3 RN

本研究RN共40例，T1WI为高或等信号，T2WI为低信号。钆剂增强MRI成像的动脉期上RN不出现强化，而MRI在RN的诊断中作用极大。RN动脉期均无强化，静脉期轻度强化，延迟扫描均呈等信号(密度)。因此RN与小肝癌的鉴别重点在动脉期，后者动脉期可见强化。另外，RN在T1WI上表现为高或等信号，在T2WI上表现为低或少部分等信号，几乎无高信号出现，也可与肝癌相鉴别[13]。

3.4 FNH

FNH是肝内除血管瘤外最常见的富血管良性肿瘤，一般无恶变倾向。FNH多见于无临床症状的育龄妇女，常为孤立性结节，好发于肝被膜下，病灶边界清楚，坏死、出血及钙化少见。但无包膜，肿块呈结节状，直径多＜5 cm，其典型特点是病灶中央可见一星芒状的纤维瘢痕，其显著性的病理特征是增生的纤维间隔将肝组织分隔成结节状，结节内的肝细胞形态正常，大小一致，单行或双行排列，肝小叶结构基本正常，纤维间隔内可见厚壁血管及增生小胆管，并有炎细胞浸润。血供特点为离心性供血，一条或多条滋养动脉从中央瘢痕发出，呈轮辐状向边缘放射分布。病灶周边可见扩大的引流静脉或血窦[14]。因此，FNH的MRI平扫T1WI呈稍低信号，T2WI多呈稍高信号或等信号，中心瘢痕高信号。本组3例病例中有2例为斑驳状高信号，1例T2WI上呈低信号[15]。之所以在T2WI上呈低信号，可能与含铁血黄素沉着或其周围的纤维间隔有关。含铁血黄素能有效缩短T2，降低T2信号，使肝脏FNH呈低信号。纤维间隔则由于炎性反应或扩张的血管使含水量增加而形成小环形或网状高信号影，从而使之呈相对低信号。但有些肝脏结节状病变含有铁离子，在T1WI和T2WI上呈低信号，这些含铁结节在T2序列上呈现磁敏感效应，且含铁结节的患者发生肝细胞癌较不含铁结节患者的危险性或可能性高。此外，肝硬化再生结节和良性退变结节含有kupffer细胞，能吞噬超顺磁性氧化铁，缩短T2驰豫时间，故在T2WI呈低信号[16]。MRI动态增强表现为肝动脉期及门静脉早期迅速均匀显著强化，门静脉晚期强化程度迅速或逐渐下降，在平衡期及延迟期边缘可呈不完整的薄层环状强化，中央瘢痕则呈现延迟强化。本组3例FNH强化MRI表现大致相同[17]。

3.5 HAC

HAC由于富含脂肪和糖原，无中央瘢痕，特征表现为内部出血，故MRI平扫T1WI上为高信号，T2WI呈高或等信号。本组6例病例中HAC表现基本相同，在MRI上HAC增强后可出现较明显的强化现象，MRI尤其是动态增强对HAC诊断价值高[18-19]。

4 结论

MRI平扫及增强扫描对肝脏小结节病变的诊断与鉴别诊断能提供较准确地帮助，可以反映其组织学变化，有较高的临床应用价值[20]。

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Research on application of MRI in the liver small hepatic nodules

WANG Hui, ZHOU Hang, JIANG Biao, et al// China Medical Equipment,2014,11(5):57-60.

Objective:To study the imaging features and differential diagnosis by MRI in liver small hepatic nodules.Methods:Confirmed by clinical the hepatic small nodulars of diameter≤3cm in 76 cases in our hospital during January 2008-August 2012. The USA GE dual gradient Signa 3.0T HD MRI was used to first scan and be enhanced scanning and performed by injection of gadopentetate dimeglumine and analyse MRI findings of the liver hepatic nodules.Results:Because all kinds of diseases have their own characteristics in the T1WI and T2WI of MRI and GD DTPA enhancement of different enhancement features, a correct diagnosis can be given for the liver small nodulars. Diagnosis by MRI is 15 cases of carcinoma(HCC), 12 of metastatic carcinoma, 40 of regenerative nodules (RN), 6 of hepatocellular adenoma (HAC), 3 of focal nodular hyperplasia(FNH).Conclusion:Correct imaging diagnosis is possible in liver small nodules by plain and multiphase enhanced scan MRI, and it is of greatValue in differential diagnosis.

Nodule disease; Hepatic tumor; Magnetic resonance imaging

1672-8270(2014)05-0057-04

R575

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.05.021