急性冠脉综合征患者PCI术后cTnI的变化及其对心脏不良事件的预测价值*

2014-02-07李元民郭军凤李秀昌

中国医学装备 2014年2期

赵强肖强李元民郭军凤康玲李秀昌

赵强①肖强①李元民①郭军凤①康玲①李秀昌①

肌钙蛋白-I；急性冠状动脉综合征；经皮冠状动脉介入治疗；心脏不良事件

目的：探讨入院时肌钙蛋白I(cTnI)阴性的急性冠脉综合征(ACS)患者在择期行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后血浆cTnI水平变化及其与冠脉病变、介入操作及预后的关系。方法：选取择期行PCI的ACS患者106例，术前和术后24 h测定血浆cTnI水平，记录手术操作中的各项指标，随访主要心脏不良事件(MACE)的发生情况。结果：不稳定型心绞痛(UAP)、糖尿病、分叉病变、多支病变、支架长度、球囊扩张总时间和总次数在cTnI升高组及正常组之间差异有统计学意义。将上述指标列入多元回归模型，分析显示球囊扩张总时间、UAP及糖尿病在两组间差异有统计学意义。cTnI升高组MACE发生较多。结论：①UAP、糖尿病、分叉病变、多支病变和球囊扩张总时间、总次数及支架长度等因素与PCI相关心肌损伤有关；②cTnI对ACS患者行PCI术后早中期发生MACE具有较好的预测价值。

赵强,男,(1979- ),硕士，主治医师。泰山医学院附属医院心血管内科，从事心血管疾病的诊治工作。

目前，随着我国人口老龄化日趋严重以及不良生活方式的影响，冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)发病率逐年升高，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)作为有效的改善心肌供血、冠脉再灌注治疗方法己被广泛应用于临床实践中[1]。然而，PCI术的预后差异较大，国内外研究发现，PCI相关的微小心肌损伤(minor myocardial damage，MMD)发生率较高，并将可能影响到中期预后[2]。而有时MMD依据症状、体征和心电图检查难以发现，无酶学典型变化。肌钙蛋白-I(cardiac troponin I，cTnI)作为一种相对快速且准确的检测手段对PCI术后患者中的高危人群进行早期筛选，从而早期干预，最大程度地改善患者的中长期预后[3]。

本研究旨在探讨cTnI阴性的ACS患者入院时血浆cTnI水平与冠状动脉病变、PCI治疗及其临床预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2013年6月在泰山医学院附属医院行PCI治疗且术前cTnI正常的106例ACS患者详细病史资料，根据PCI术后24 h血浆cTnI水平，将患者分为cTnI升高组(cTnI≥0.04 ng/ml)和cTnI正常组(cTnI＜0.04 ng/ml)。cTnI升高组59例，男性39例，女性20例，平均年龄为(58.3±12.4)岁；cTnI正常组47例，男性32例，女性15例，平均年龄为(57.2±15.7)岁。所有患者资料包括血脂、血压、血糖及家族史等，同时需要排除严重肝肾功能不全、脑血管病史、既往有PCI史、患有除冠心病外的其他器质性心脏病、合并急性感染性疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤等疾病。

患者随访时间为3～6个月，平均(5.8±1.6)个月。随访主要心脏不良事件(Major adverse cardiac events，MACE)，其中包括心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心脏性死亡以及靶血管血运重建的发生情况。

1.2 方法

(1)血样采集与检测。所有患者均于术前和术后24 h清晨空腹平卧位自肘静脉抽血5 ml注入乙二胺四乙酸(EDTA)0.30 mol/L抗凝管，加入抑肽酶500 IU/ml混匀；在常温下以3000 r/min离心10 min分离血浆，于-70 ℃冷冻保存待测。采用双抗体夹心免疫法测定cTnI浓度水平。患者入院当日采用Beckman LX-20全自动生化分析仪检验血肝肾功能、血脂及血糖等各项指标。

(2)PCI治疗。采用右侧桡动脉为穿刺径路行PCI治疗，术前给予患者口服氢氯吡格雷300 mg，拜阿司匹林300 mg，术后予以氢氯吡格雷75 mg，拜阿司匹林100 mg每日1次维持量，同时口服β受体阻滞剂及他汀类药物。行PCI前予以多体位投照以明确冠脉病变情况，对冠状动脉主支狭窄＞75%的病变给予介入治疗，并均置入药物洗脱支架。PCI成功标准为：置入支架扩张充分贴壁良好，病变冠脉残余狭窄＜5%，前向血流TIMI3级，术中无并发症。

PCI手术过程中应用多导生理记录仪监测主动脉内压力及心电图的变化；严格准确记录手术操作过程中的各项指标；密切观察患者围术期有无胸痛发作并及时记录心电图；术后院内院外随访患者症状，记录住院时间。

1.3 统计学方法

本研究应用SPSS 13.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，均数比较应用t检验，计数资料应用x2检验分析，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

106例ACS患者术后24 h cTnI平均水平(0.57±0.16) pg/ml与术前(0.03±0.01) pg/ml相比显著升高(t＝2.239，P＜0.05)。cTnI升高组与cTnI正常组在年龄、性别、高血脂、吸烟及高血压等危险因素以及病史资料(如陈旧心肌梗死)上经统计学检验其差异均无统计学意义(P＞0.05)。而不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)、糖尿病在两组之间差异有统计学意义(t＝2.97，t＝2.035；P＜0.05)。

手术相关参数比较显示分叉病变、多支病变、球囊扩张总时间和总次数及支架长度在cTnI升高组及正常组之间差异有统计学意义(见表1)。

表1 手术相关参数比较(±s)

cTnI升高组正常组t值P值分叉病变48283.3750.00084球囊扩张总时间/s134±21.9570±18.763.5960.00034球囊扩张总次数1.9±0.121.3±0.424.0270.00001多支病变39100.0000支架长度(mm)18.20±5.38 12.26±5.35 4.8420.0000

Logistic回归分析显示，UAP、糖尿病、分叉病变、多支病变、球囊扩张总时间和总次数及支架长度等因素均为术后患者cTnI升高的预报因子，将上述指标纳入多元回归模型，行多因素逻辑回归分析后，显示UAP、糖尿病及球囊扩张总时间等3项指标在两组间具有统计学差异(t＝2.970，t＝2.035，t＝3.596；P＜0.05)。其中糖尿病(OR=4.015，P＜0.05)为较强的预报因子。

术后住院期间及院外随访观察发现，cTnI升高组术后MACE发生较多，住院时间延长。MACE发生在两组之间差异有统计学意义(x2=7.483，P＜0.05)。cTnI与MACE的关系(见表2)。

表2 ACS患者PCI术后cTnI与MACE的关系(%)

3 讨论

近年来研究发现，PCI围手术期的心肌坏死和自发的心肌梗死有相似的不良预后意义，新指南也更加重视再血管化治疗相关的心肌损伤[4]。因此重视心肌损伤标记物的监测，再综合评估相关影响因素，对临床及预后均具有重要意义。

cTn在心肌中含量丰富，是调节横纹肌收缩的一种重要蛋白，由肌钙蛋白-I(TnI)、肌钙蛋白-C(TnC)和肌钙蛋白-T(TnT)3种亚基组成。在研究cTnT、cTnI、CK-MB等心脏标志物与PCI手术相关心肌损伤的关系时发现，cTnI是三者中最为敏感的指标，且其提供的诊断预测信息同样可信，PCI术后6 h或24 h的检测结果均与预后直接相关，即心肌损伤标志物阳性患者远期心脏不良事件的发生率高于正常水平患者。cTnI作为PCI术后微小心肌损伤检测的敏感指标，也能够作为预测患者长期预后的一项独立指标，即使CK、CK-MB正常，单独cTnI升高仍能够提示患者MACE风险增高[5-6]。

多项研究报告有UAP、糖尿病的患者PCI术后多见心肌损伤标志物的增高。本研究发现，UAP、糖尿病是围手术期心肌损伤、坏死的预报因子[7]。UAP患者冠脉内的粥样斑块性质不稳定，常因溃疡、裂隙、血小板激活聚集和局部血栓形成易在PCI术中形成微循环血栓和栓塞，导致远端血管微循环障碍，这些因素可导致心肌代谢需求和冠脉血流供给之间暂时的不匹配，而导致小片的心肌缺血、坏死[8]。并发糖尿病的ACS患者PCI术后再狭窄发生率高，其机制为：①糖尿病是冠脉粥样硬化的高危因素，其病变情况往往更加复杂，其中富含大量充满脂质内核的不稳定斑块，且弥漫性长病变多见，因此在术后更容易出现心肌损伤标志物升高的情况；②胰岛素抵抗导致血管内皮功能不良，加速血小板聚集，激活生长因子，促进炎性细胞和平滑肌细胞的增殖，从而造成冠脉内膜增生[9]。

有资料显示，PCI可引起部分患者心肌微损伤，其原因考虑与病变严重程度(多支病变、分叉病变等)、支架植入、球囊扩张持续时间过长、新型器械(如旋切、旋磨等)的应用以及由此产生的冠脉低灌注、血管痉挛、夹层及血栓形成等有关系[10-11]。本研究分析了PCI术操作过程中可能导致cTnI升高的相关影响因素，发现分叉病变、多支病变、球囊扩张总时间和总次数、支架长度等以上5种因素与PCI术相关心肌损伤明显相关。

球囊扩张压力总和、扩张次数和扩张时间造成心肌损伤的原因考虑：①球囊扩张总时间过长时手术引起的心肌缺血时间较长，将造成局部心肌损伤；②反复的球囊扩张也可加重缺血再灌注损伤，引起自由基生成增多、细胞内钙离子超载、心肌细胞能量代谢障碍、微血管损伤和粒细胞浸润以及心肌细胞的凋亡等等[12-13]；③随着球囊扩张压力越大、扩张次数越多、扩张时间越长，也就越易损伤冠状动脉，阻塞边支血管或影响远端血管的血流灌注从而引起严重的心肌缺血，造成心肌细胞缺血坏死[14]。

随着冠状动脉受累病变支数的增多，PCI相关心肌损伤发生率也就越高，其原因有：①多支病变患者心肌梗死面积和缺血范围更大；②多支病变往往会累及一些小的侧支血管，PCI过程中有可能引起这些小血管的损伤甚至闭塞。

分叉病变处植入支架更易发生微血栓和小的分叉冠脉阻塞，从而容易导致分支血流受损甚至闭塞，造成心肌损伤坏死；同时支架植入时多进行高压球囊扩张，这可以损伤分叉病变处的血管壁，诱发血小板聚集并形成微血栓，这也会导致心肌损伤坏死[15]。而较长的支架也会对分支血流产生影响，甚至会造成部分小分支的闭塞；此外较长的支架导致更多的冠脉内膜损伤、斑块挤压，可能促使冠脉远端微栓塞的形成，造成远端血管闭塞。

在预后判断上，cTnI升高组MACE发生的概率较正常组高。研究发现PCI术后cTnI增高和90 d内一级终点事件(死亡、心肌梗死、再发严重的心肌缺血需紧急血管重建)高度相关，对于高危的ACS患者而言，PCI术后cTnI的再增高是6个月内病死率的重要独立预测因素[16]。

PCI术后cTnI升高患者，其MACE发生率也明显升高的原因与UAP、DM所导致的不良的血管闭塞、PCI过程中多支血管病变、分叉病变引起的不完全的血运重建、球囊扩张总时间过长、总次数过多以及植入支架较长等诸多因素有着密切的关系。因此，应当特别慎重地处理UAP、糖尿病、分叉病变、多支血管病变以及选择合适的球囊扩张时间、压力及支架的长度，对于PCI术后发生心绞痛、心力衰竭等不良心脏事件的患者要适当延长住院时间，住院期间密切监测心电图的改变以及心脏标志物cTnI血浆水平的动态变化。

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Research on the changes which comes after PCI cTnI and its predictive value of MACE in ACS patients/

ZHAO Qiang, XIAO Qiang, LI Yuan-min, et al// China Medical Equipment,2014,11(2):25-28.

Objective: To discusses the changes of plasma cTnI levels and its relationship withcoronary artery disease, interventional operation, the prognosis in acute coronary syndrome patients with cTnI-negative in elective percutaneous coronary intervention after treatment. Methods: We select clinical data about 106 cases of elective PCI treatment of patients, determine plasma cTnI levels in preoperative and postoperative 24 hours, record the index about operative and follow up major adverse cardiac events occurrence. Results: Unstable angina pectoris, diabetes mellitus, bifurcation lesions, multivessel disease, stent length , the total number and total time of balloon dilatation have statistically significance between the elevated group and the normal group of cTnI. With the seven indicators included in the multiple regression models shows that the total time of balloon angioplasty, unstable angina, diabetes difference between the two groups has statistical significance. After PCI, cTnI elevated group of patients with MACE occurred are more. Conclusion: 1.The factors of UAP, DM, bifurcation lesions, multivessel disease, balloon total time and total number of stent length are associated with PCI myocardial injury related; 2. The detection of cTnI has predictive value of MACE in ACS patients early and mid-term.

Cardiac troponin I; Acute coronary syndrome; Pereutaneous coronary intervention; Major adverse cardiac events

1672-8270(2014)02-0025-04

R543.3

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.02.008