县、乡医疗卫生资源的优先性排序及其公平性考察——基于湖南省永州市零陵区的调研*

陈鸿君，刘俊香，罗朝霞，张旭平

（1中南大学公共卫生学院，湖南 长沙 410078，422689967@qq.com；2湖南省卫生和计划生育委员会，湖南 长沙 410008，3北京协和医学院社会科学系，北京 100005，4湖南省肿瘤医院健康服务部，湖南 长沙 410013，5首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069）

县、乡医疗卫生资源的优先性排序及其公平性考察
——基于湖南省永州市零陵区的调研*

陈鸿君1，2，刘俊香3，罗朝霞4，张旭平5**

（1中南大学公共卫生学院，湖南 长沙 410078，422689967@qq.com；2湖南省卫生和计划生育委员会，湖南 长沙 410008，3北京协和医学院社会科学系，北京 100005，4湖南省肿瘤医院健康服务部，湖南 长沙 410013，5首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069）

目的通过调查湖南省永州市零陵区的患者和医务人员来考察当前医疗卫生资源的排序和配置是否缩小了城乡差距，促进了医疗公平。方法采用深度访谈和问卷调查相结合的方式，着重从基本医疗服务、基本医疗保险两方面来研究。结果医改在一定程度上促进了弱势群体在获得基本医疗服务方面的地理可及性和公平性，基本医疗保险的受益面和受益度在不断提高，但城乡之间的差距仍然较大。结论 医疗卫生资源的排序和配置仍需优先考虑健康状况差、疾病负担重的人群和地区。

优先性排序；公平；基层医疗服务；基本医疗保险

公平是各国医药卫生体制改革关注的一个核心价值目标。长期以来，医疗卫生资源的极度不合理配置是造成我国医疗服务公平性不足的重要原因。2009年3月开始启动的新一轮医改“着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务”，以实现基本医疗服务的公平性、公益性为主要目标。新医改已进行了几年，医疗卫生资源优先性排序和配置在多大程度上促进了目标的实现?还存在哪些问题和不足?2013年8月，本课题通过对湖南省永州市零陵区医务人员和患者进行调查来研究上述问题。

1 医疗卫生资源的优先性排序及其与公平的关系

医疗卫生资源的优先性排序本身就意味着决定什么是重要的，并应该给予特殊、优先考虑和关照。目前国内外学者主要从卫生经济学、卫生管理学等视角来研究医疗卫生资源的分配，较少从伦理学视角来研究优先性排序背后的价值取向和道德目标。［1］

现阶段中国的新医改正力图促进基本医疗服务的公平，而医疗卫生资源的优先性排序是实现这一目标的重要举措。［2］当前中国医疗卫生资源的投入和配置在向基本医疗服务、基层医疗机构倾斜，并逐步改变医疗资源长期过度集中于高端医疗服务和机构、城镇居民的局面，［3］本文将通过调查湖南省永州市零陵区医务人员和患者相关问题的认知和评价来了解医疗卫生资源优先性排序和配置问题，以此来考察目前医疗卫生改革措施和手段是否促进及在多大程度上促进了公平这一目标的实现。

2 调查地区和背景

湖南省医药卫生体制改革的实施状况居全国中等水平。永州市零陵区位于湖南省南部，经济发展、医疗服务在湖南省属于中等，基本可以代表该省的整体状况。新医改实施以来，该区所执行的医改政策与湖南省其他地区大体相同，基层医疗卫生机构的补偿机制有了重大的调整和改革，特别是乡镇卫生院/社区卫生服务中心完全破除了过去“以药养医”的创收机制，各类财政补贴基本能够维持其正常运营，为实现基本医疗服务的公益性、公平性提供了基础和保障。该区有2家县级医院，16个乡镇卫生院/社区卫生服务中心。

3 主要调查研究方法

本研究主要采用半结构化的深度访谈等质性研究和以问卷调查为基础的定量研究相结合的方法。具体如下：

3.1 深度访谈

通过对永州市零陵区县医院、乡镇卫生院/社区卫生服务中心的10名管理人员、20名医护人员的深度访谈了解该区医疗卫生机构的情况，深入了解各类人员对新医改的认知、感受和评价。

3.2 问卷调查

医务人员：采用分层随机抽样和整群抽样相结合的方法，将医疗机构类型分为县、乡/社区两层。针对2所县级医院，采用完全随机抽样法抽取了1所，再采用整群抽样法对该院300名医务人员做了全部调查；针对乡镇/社区医疗卫生机构，采用整群抽样法，对16个乡镇卫生院/社区卫生服务中心的300名医务人员做了全部调查。共发放问卷600份，回收有效问卷571份，回收率为95％；

患者：采用分层随机抽样方法，将医疗机构类型分为县、乡/社区两层。针对2所县级医院，采用完全随机抽样法抽取了1所，然后采用完全随机抽样法抽取了350名患者进行调查；针对乡镇/社区医疗卫生机构，采用完全随机抽样法，从16个乡镇卫生院/社区卫生服务中心中随机抽取了4个机构，再采用完全随机抽样法对350名患者进行了调查。共发放问卷700份，回收有效问卷632份，回收率为90.1％。

4 调查结果与分析

4.1 基本医疗服务

4.1.1 地理可及性。

通过访谈医疗管理人员发现，自2010年以来该地区以县级医院为龙头，乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站为基础的三级医疗卫生服务网络不断健全，城乡居民15分钟到达医疗机构的就医圈初步形成。通过调查患者“你感觉去医疗机构看病路上所花时间的长短如何?”发现，近90％的患者都选择时间短。这表明基本医疗服务的地理可及性是比较令人满意的。

4.1.2 基层医疗机构的现状和功能。

①通过询问患者“当你和家人生病时，首先选择什么医疗机构?”来了解上述问题。调查发现，25.1％的患者首选市级或省级医院；5.1％的患者首选私人诊所或医院；0.8％的患者选择其他；69％的患者就诊首选基层医疗机构，其中选县医院的占37％、选乡镇/社区卫生机构占22.2％、选村卫生室占9.8％。在首选医疗机构时主要考虑因素从高到低排序，排在前5位的是：技术水平好（主要指县医院）、费用相对便宜/合理、服务态度好、距离近、看病住院手续简单、等候时间少。

②通过询问患者对就诊医疗机构的医疗技术水平、收费、药品种类和环境设施等来了解他们对基层医疗机构的感受和评价。

认为就诊机构医疗技术水平差、一般、好的比例分别为8.0％、74.8％、17.3％；认为就诊机构收费太高、合理适中、低的比例分别为28.4％、64.9％、6.7％；认为就诊机构的药品种类远远不能满足、差不多能满足、完全可以满足病情需求的比例分别为 10.6％、73.5％、15.9％；认为就诊机构的设施和环境（气味、光线、装饰及厕所清洁度）差、一般、好的比例分别为16.7％、63.2％、20.1％。

从以上四方面来看，60％～70％左右的患者对基层医疗机构的评价是“一般”，15％～20％的患者认为“好”或感到满意。

4.1.3 比较县、乡镇医疗机构接诊和服务的人群

在医务人员的调查问卷中将患者分为三个年龄段人群，即儿童和青少年、中青年、老年人。通过询问“近两年来，来你机构看病的患者主要是哪些年龄段人群?”来反映患者分级诊疗的情况。

调查结果显示，儿童和青少年在乡镇、社区的诊疗比例分别为65.1％、68.0％，比县医院42.1％的比例分别高23％和25.9％；老年人在乡镇的诊疗的比例为95.0％，比县医院81.7％的比例高13.3％；中青年选择县医院的比例为40.0％，比选择乡镇和社区的比例分别高25.8％和6％。

通过访谈发现：由于乡镇卫生院/社区医疗机构离家更近，且报销比例更高，大多数留守儿童、青少年和老年人的日常就诊更愿意选择这里。他们属于农村中的弱势人群，没有经济收入或经济收入很低，出远门看病很不方便。特别是从2012年以来湖南省在乡镇卫生院实行新农合“10+100”的付费方式改革，即参加新农合的患者门诊看病只缴纳10元/人/次可享受次均40元/人左右的医疗服务；住院缴纳100元/人/次，可享受次均700元/人左右的医疗服务。这一付费方式简单直观，大大减轻了农村老少居民的经济负担。［4］而经济状况较好、外出方便的中青年更倾向于到设备条件好、药品更齐全、诊疗水平较高的县医院看病就诊，他们觉得更放心。

由此可见，由于乡镇卫生院/社区医疗机构的地理可及性较好、特别是基本医疗保险的经济杠杆作用，使得老人和儿童、青少年一般疾病的诊疗更经济、便捷、及时，一定程度上促进了病人的分流，体现了不同级别基层医疗机构的功能和作用，促进了医疗资源的合理有效使用。

4.2 基本医疗保险

人生路漫漫，欲令此路通往成功，可谓“蜀道难，难于上青天。”我们懂得“书山有路勤为径”，可每当登山时便惊觉“雪满山”；我们深知“学海无涯苦作舟”，但每逢入海时又哀叹“冰塞川”。再加上本就脆弱的心一经打击 ，便“淫雨霏霏”般愁眉不展，便“阴风怒号”般无病呻吟。为什么？他们缺少一把剑，一把叫做当机立断的剑。

4.2.1 受益面和受益度的认知与评价。

认知：通过询问“在医保资金有限的情况下，你认为应该优先报销哪类费用?”来了解患者和医务人员对受益面和受益度的认知。整体来看，50％以上的患者和医务人员都认为重大疾病费用比常见、多发的小病费用要优先报销，住院费用比门诊费用要优先报销。原因是前者比后者的疾病负担重，对患者与家庭造成的经济损失大，易导致因病致贫，所以医患双方都认为应该优先考虑这些人群的受益程度，体现了人们对于不幸人群的同情、关爱和互助。

值得一提的是，乡镇、社区、县医院人员认为住院费用优先报销的比例分别为57.7％、68.0％和89.0％，县医院的比例比前两类机构的比例高出20％～30％。通过访谈发现，到乡镇和社区就诊的主要是门诊病人，门诊人次比住院人次要高得多，经常性的门诊花费对于普通患者来说也是不小的负担。而在县医院，住院费用通常比门诊费用要高很多，对患者及家庭的经济负担更大，所以县医院人员倾向于优先报销住院费用的比例比乡镇和社区要高。

由此看来，如何平衡基本医疗保险的受益度和受益面，既能真正减轻疾病负担重的少部分人的医疗费用以提高其受益程度，同时又能在缓解百姓日常看病的经济负担以兼顾受益面，还需要进一步研究。［5］

评价：通过询问患者和医务人员“当前的基本医疗保险是否真正减轻了百姓的经济负担”这一问题发现，患者人群中77.2％的人、医务人员中71.5％的人都认为有所减轻，整体来看医改的确在一定程度上减轻了百姓的经济负担，受益面比较大，但受益程度有限。随着医疗费用的增长，个人的医疗花费仍然在不断增长，零陵区城乡居民住院费用实际的报销比例在60％左右，群众医药费用负担依然较重。

表1 你认为当前的基本医疗保险是否真正减轻了百姓的经济负担？

4.2.3 不同人群的受益程度比较。

当前我国的基本医疗保险种类主要分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）三大类。三类保险个人缴费金额不同，获得的政府补贴有很大差异。该区近三年来政府对城镇居民和新农合的补贴分别为2011年200元/人/年，2012年240元/人/年，2013年280元/人/年。但对城镇职工的补贴约2200多元/人/年，相当于前两者的8～10倍左右。

以近三年来实际发生的次均住院费用来看，城镇职工2011年为6512元，2012年为5801元，2013年为5942元；而新农合三年来分别为3204.6元，3343.7元，3735.9元，城镇职工的受益度要远远高于新农合的受益度。而且城镇居民、城镇职工的次均住院费用并不控制，只设立全年住院费用累计的最高上限，多数人单次住院都不会超过这个上限，而新农合在一、二、三级医疗机构次均住院费用都有上线控制。由于城镇职工和城镇居民住院的医疗机构级别相对高，享受的医疗服务水平和质量比新农合高，费用也高，受益程度相应也高。

5 讨论与建议

本文通过调查主要承担基本医疗服务的县、乡镇/社区医疗机构的现状及其对基本医疗服务的分流情况，通过调查参加三类基本医疗保险的患者的受益情况发现：

5.1 基层医疗机构建设

从患者首诊选择的医疗机构来看，69％的患者将基层医疗机构作为他们看病就医的首选，这表明县、乡、村三级医疗机构确实担负起了基本医疗服务的职责；大多数患者对县级医院的评价较高，对乡镇卫生院的认可度较低。主要原因是乡镇卫生院的技术水平一般、设备环境差、药品种类不全等。虽然改革了付费方式，以低廉的价格引导农村居民到乡镇卫生院看病，但仍需从药品、人才、管理等方面进行优化配置，着力提升其服务能力和质量，才能进一步促进医疗资源的合理有效使用，将常见多发的小病和慢性病等基本医疗需求的满足真正下沉到基层；才能进一步方便农村人口就医，减轻其经济负担，促进基本医疗服务的公平；分级诊疗、双向转诊才能真正得以实现。

5.2 基本医疗保险制度

5.2.1 从程序公平比维度分析基本医疗保险制度。

程序作为分配利益和负担的一套规则或机制，其公平性往往是保证结果公平的重要手段，［5］目的是排除各种偶然性、社会地位等诸多影响因素，避免人们做出有利于自己的选择或陷入利益冲突。

理论上讲，既然是“基本”医疗保险而非私人保险、商业保险或其他类型保险，全体公民就应该获得平等份额，而不应当根据其社会经济地位、社会贡献等社会因素而区别对待。“基本”医疗保险改革的作用就是要改变由于各种社会不公平所造成的医疗不公平，促进基本医疗的公平和健康公正，其本身就是一种宏观意义上的社会医学。

从实际情况看，新农合、城镇居民医疗保险的设立和政府补贴的逐年增长在一定程度上缩小了长期以来不同人群之间的医疗不公平，但农村居民的整体受益程度与城镇职工和城镇居民相比，差距仍非常显著。

尽管三类保险在短期内很难完全实现一体化，但新农合与城镇居民的个人缴费相差不是太多，政府补贴和补偿模式差不多，二者之间的一体化在短期内还是有望实现的；而且近年来中国的城镇化速度不断加快，农村人口的数量在不断减少，保险种类、形式、水平也需要随着社会经济发展、社会结构变化而不断调整和改革。

5.2.2 结果公平角度下改善这一制度的建议。

要真正促进各类人群在健康状况方面的公平，基本医疗保险还应当向健康状况差、疾病负担重的人群倾斜，关照弱势人群，体现有差别的关爱。从人群的平均期望寿命、孕产妇死亡率、新生儿死亡率等国际公认的健康指标来看，农村居民的健康状况比城镇居民的健康状况差；而从医疗资源分配和利用、特别是门诊和住院的次均费用来看，医疗保险的受益程度又远远低于城镇人口。因此，应该继续提高新农合人群的政府补贴和投入。

当然，促进弱势人群的健康状况并不一定要削减和降低城镇职工已有的保险水平为公平而公平：这一方面是出于维持社会稳定的考虑，另一方面是基本医疗保险作为一项福利制度，要尽可能提高其水平和受益程度，而不是为了体现绝对公平而下降。还有，制约健康的因素有许多，经济可及性和公平性是促进健康结果公平的一个必要条件，提高人们的健康意识、改变生活方式、缩小社会贫富差距、改善生态环境等都是促进健康公平的重要手段和途径，如果这些因素不改变的话，单靠医疗保险是不可能促进健康结果的公平的，这是一个社会系统工程，而非单纯依赖经济因素。

鉴于健康本身的重要性和基本医疗服务的目标，医疗资源的分配和排序还应进一步向基层医疗机构和农村居民倾斜，这对于促进健康的结果公正具有重要意义。

［1］Akram Khayatzadeh-Mahani，Marianna Fotaki，Gillian Harvey.Ethical Theories and Values in Priority Setting：A Case Study of the Iranian Health System［J］.Public Health Ethics，2013，6（1）：60-72.

［2］Brock D W.Ethical Issues in the Use of Cost Effectiveness Analysis for the Prioritisation of Health Care Resources.Edited by Sudhir Anand：Public Health，Ethics，and Equity［M］.New York：Oxford University Press，2004：202-222.

［3］Rawls J.A Theory of Justice（revised edition）［M］.Cambridge，Mass：Belknap Press of Harvard University Press，1999：65.

［4］Kamm F M.Deciding Whom to Help，Health Adjusted Life Years and Disabilities.Edited by Sudhir Anand：Public Health，Ethics，and Equity［M］.New York：Oxford University Press，2004：225-233.

［5］David Miller.Principle of Social Justice［M］.Cambridge：Harvard University Press，1999：93.

〔修回日期2014-08-01〕

〔编 辑 李恩昌〕

Priority Setting in County and Township Health Care Resources and Equity Investigation—A Survey of Lingling district In Yongzhou City of Hunan

CHEN Hongjun1，2，LIU Junxiang3，LUO Chaoxia4，ZHANG Xuping5
（1 College of Public Health，Central South University，Changsha 410078，China，E-mail：422689967@qq.com；2 Health and Family Planning Commission of Hunan Province，Changsha 410078，China；3 The Department of Social Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100005，China；4 Department of Health Service，Hunan Provincial Tumor Hospital，Changsha 410013，China；5 College of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China）

Objective：To investigate whether the priority setting in health care resources has narrowed the gap between urban and rural and enhancedmedical equity.Methods：The basicmedical services，basicmedical insuranceswere studied by qualitative semi-structured in-depth interviews.Results：The basic medical service delivery system partly promotes geographical accessibility and fairness，and the coverage and degree of benefit from basic medical insurance are improving.But the differences and unfairness between countryside and the cities are still significient.Conclusions：The health care resources allocation should strengthen and give priority further to the population with lower health status and heavier disease burden.

Priority Setting；Equity；Basic Medical Services；Basic Medical Insurances

R195

A

1001-8565（2014）05-0648-04

2014-04-26〕

*国家社会科学基金：我国基本医疗改革的伦理学研究（12CZX067）

**通讯作者，E-mail：zxpdan@sohu.com