中医妇科教学中提高学生实践能力方法探索※

李仲平 张海霞

（河北北方学院中西医临床教研室，张家口 075000）

《中医妇科学》是运用中医学理论，认识和研究女性解剖、生理和病理特点及诊疗规律，防治女性特有疾病的一门学科，是中医临床特色学科。因女性有不同于男性的解剖、生理、病理特点，所以培养学生诊疗妇科病的临床思维和妇产科基本技能操作尤为重要。学生的临床思维及实践技能的高低是反映学生知识掌握程度及教学水平的标志。目前，由于教学观念、教学形式的影响，使得一些中医专业的学生临床思维能力和处理实际临床问题的能力偏低，为了解决这一问题，使学生能够快速适应工作岗位，笔者对中医妇科教学进行了一些改革，报道如下。

1 熟知优势和不足 更新教学观念 中西医并重

纵观中医妇科学的发展，夏商周时期，已有妇科学的萌芽，记载生育疾患，预测分娩时间，注重优生优育，提倡胎教。直至两宋时期，随着陈自明的 《妇人大全良方》的问世，及太医局产科及产科教授的设置，使妇科从内科中分离出来，形成了独立的分科。中医妇科学经过漫长的发展至今，形成了自身独特的理论，积累了丰富的经验。古医籍中，张仲景 《金匮要略》的狼牙汤沥阴、蛇床子散纳阴，开创了妇科冲洗和阴道纳药的先河；孙思邈明确不孕与男女双方均有关系；张子和用秤钩钩取死胎是古代牵引助产的成功案例。

与现代医学相比，在某些病的治疗上中医妇科也有其优势。原发性痛经是妇科常见病，多见于青春期女性，表现为周期性下腹部痉挛性疼痛、坠胀，严重者可出现剧痛晕厥，西医对此只能采用对症下药，使用前列腺素合成酶抑制剂或避孕药，不能从根本上解决。而中医妇科学认为疼痛的发生，主要是经期气血变化较平时急骤，容易受到致病因素的干扰，导致胞宫、冲任气血运行不畅或失于濡养， “不通则痛”和“不荣则痛”，针对引起痛经的原因，调理气血，不通者用行气、活血、散寒止痛，不荣者用温阳、补气、养血、调肝、益肾止痛，经期治疗与平时调理相结合，效果非常理想。无排卵性功能失调性子宫出血是困扰妇女的一种出血性疾病，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。西医对此用性激素止血和调整月经周期，众所周知性激素的使用有严格的适应症和禁忌症，并且在使用过程中，激素减药方法繁琐，使用时间长，患者不易接受。中医妇科对于出血性疾病，本着 “急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用 “塞流、澄源、复旧”，效果满意。总之，中医妇科对调经、助孕、安胎具有显著优势，在止血、止带、止痛、消癥方面也有良好的效果。

虽然中医妇科有其优势，但也有其不足。由于环境污染、竞争压力、工作节奏加快、生活方式改变等诸多因素影响，妇产科医生开始面临越来越多的病症，单一的中医妇科知识已不能满足解决问题的需要。例如因子宫、卵巢发育异常的闭经，染色体结构异常或数目异常导致的流产，胎儿畸形导致的羊水过多，环境污染导致的不孕，卵巢恶性肿瘤，子宫内膜癌。如果没有B超、性激素水平测定、染色体检查、子宫内膜病理检查，就不能真正明确其病因，患者服用再多中药也是枉然，甚至危及患者生命。阴道炎时中药的内服配合西药栓剂的外用，会大大提高临床效果，缩短治疗时间。所以教学中教师应该更新观念，以中医知识为基础，辨证与辨病相结合，合理利用现代医学知识，中西医并重，弥补不足，为中医妇科诊疗疾病服务。

2 以疾病症状为线索 培养临床思维能力

临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。临床思维是临床医师的基本功，是长期临床实践的经验总结。中医妇科学对于疾病的诊断，是以症状命名的，月经量多就诊断为月经过多，月经量少就诊断为月经过少，而对于什么原因引起月经量的过多或过少，论述相对简单。为了提高学生临床思维能力，首先利用疾病进行训练，提出一种疾病，出现哪些症状、体征，应该做哪些检查来辅助诊断。异位妊娠的临床表现停经、腹痛、阴道出血、晕厥与休克、腹部包块，依靠血βhCG定量定性、B超定位、阴道后穹窿穿刺是否有不凝血等诊断。其次，利用症状训练，提出一个症状，有哪些疾病会出现这个症状，培养学生发散性思维。例如同样一个阴道出血症状，由于患者年龄不同，考虑的疾病就不同。新生儿时期，由于激素水平下降，子宫内膜脱落，属于生理现象；幼儿期，要考虑性早熟；青春期，可能是无排卵性功血；育龄期，一般和妊娠有关；绝经过渡期，无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤；老年期，生殖道恶性肿瘤。这样，将纵向的疾病训练和横向的症状训练相结合，提高学生临床思维能力。克服临床时 “只看树木，不见森林”，减少漏诊误诊。训练期间，引入名老中医案例，采用案例教学法，进行病案分析，学生根据病史进行诊断、治疗，和名老中医的治疗相对比，发现不足，激发学习兴趣，树立 “本于教材，但不拘泥于教材”观念，培养学生的临床思维能力。

3 充分利用技能实验室资源 提升基本技能操作能力

由于中医妇科学从历史沿革来讲，源于内科系统，所以在教学中相对偏重于内服药物的辨证论治方法，淡化了外治法及盆腔检查等手段，翻阅中医妇科教材，从月经病到妇科杂病，每一种疾病都涉及到妇科检查，而中医专业的学生，在上临床前，普遍存在妇产科基本技能操作能力偏低的现象。造成这种现状的原因大概有两个方面，一方面是学校课程设置时注重理论知识，忽视技能操作训练，另一方面是实习时缺少操作机会。因为妇科患者涉及到私密处问题，普遍不愿接受实习生做检查和治疗，加之目前医患关系紧张，部分带教老师害怕实习生检查和治疗招致患者不满，而减少了同学接触患者、参与检查的机会[1]。为了弥补不足，教学时充分利用技能实验室资源，利用高级妇科检查模型、会阴模型，进行正常和各类异常子宫触诊，妇科双合诊，三合诊检查，阴道窥器检查，肉眼观察正常和各类异常宫颈变化，观察子宫、卵巢、输卵管、圆韧带和其他位于盆腔的解剖结构。观看妇科常用检查及治疗基本操作 （VCD），进行阴道分泌物检查法、会阴擦洗及消毒术、阴道冲洗术、宫颈上药术、阴道放药术、后穹隆穿刺术、产科四步触诊法的练习，提升妇产科基本技能操作能力。

总之，在医学快速发展的今天，通过中医妇科教学仍是培养中医妇科人才的重要环节，所以在教学中要更新教学观念，中西医并重，培养临床思维能力，提高临床实践技能，合理地利用现代医学知识，为临床输送符合现代医学发展模式的合格的中医妇科人才。

[1]张海蓉，夏雷.创新教育在中医妇科临床教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（19）：55-57.