张继东教授治疗糖尿病学术思想

李艳梅 张继东

（1山东省中医药研究院，济南250014；2山东大学齐鲁医院，济南250012）

张继东教授治疗糖尿病学术思想

李艳梅1张继东2△

（1山东省中医药研究院，济南250014；2山东大学齐鲁医院，济南250012）

介绍张继东教授治疗糖尿病的学术思想，包括健脾益气法治疗糖尿病的理论依据以及治疗糖尿病常用药物及理论依据，阐述健脾益气法在治疗糖尿病时的临床应用。

糖尿病；学术思想；名医经验；张继东

张继东教授从事中医临床工作四十余年，具有丰富的临床经验，擅长治疗老年性疾病，尤其在治疗心脑血管疾病及糖尿病方面，疗效显著。在治疗糖尿病方面运用健脾益气法往往起到立竿见影的疗效。现将张继东教授治疗糖尿病之学术思想整理如下。

糖尿病属中医学“消渴”的范畴，历代医家大多认为本病的病因病机以阴虚为本，燥热为标，具有多饮、多食、多尿以及消瘦等三多一少的典型症状。其病位主要在肺、胃、肾，治疗上宜润上、清中、滋下。但是在临床上只运用润上、清中、滋下的治疗方法很难取效。张教授分析了糖尿病病因病机认为，脾气虚为糖尿病的根本原因，并创立益气健脾为基本治疗原则配合滋阴清热等疗法治疗糖尿病，突破了认为糖尿病根本原因为“阴虚为本、燥热为标的”的传统看法，取得良好的疗效。

1 健脾益气法治疗糖尿病的理论根据

消渴一词最早见于《素问·奇病论》“五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明消渴与脾功能失调密切相关，有关脾虚导致消渴者还有很多文献记载，如，《灵枢·邪气脏腑病形》云：“脾脉微小为消瘅。”《灵枢·本脏》曰：“脾脆，则善病消瘅易伤”。《灵枢·五邪》则曰：“邪在脾胃，则病肌肉痛，阴气不足，则热中善饥。”《素问·脏气法时论》：“脾病者，身重善饥。”以上《内经》中的观点说明脾功能失调是导致消渴的根本原因，此观点在其他文献记载中也得到印证，比如《医贯·消渴论》提到：“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴。”《慎斋遗书·渴》曰：“盖多食不饱饮多不解渴，脾阴不足也。”脾病多虚，故张教授在临床治疗糖尿病时，往往采用健脾益气之法，达到脾健、水谷津液得化的目的。此外，张教授临证时也常配合滋阴生津，清热降火之品。许淑微《普济本事方》曰：“唐祠部李郎中论消渴者，肾虚所致，每发则小便甜。”张教授认为肾虚，阴阳失调，也是引起糖尿病另一不可忽视原因，尤其是肺、胃、肾等阴虚，故在健脾益气为基本治疗原则的同时常配伍滋阴清热之品。如糖尿病患者到后期则往往表现为脾肾两虚，脉络瘀阻的症状，出现四肢末梢感觉迟钝、发凉，甚至坏死等，则配伍温肾通络、活血化瘀之品。

2 糖尿病从脾论治的生理基础及主要病机

张教授认为中医藏象学说所论述的脾的功能，实际上包括现代医学脾脏和胰脏的功能，《内经》论述饮食物的消化过程是这样的：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可以看出，脾脏在饮食物消化过程中起着重要作用。而《难经》的观点认为，胰脏附属于脾脏，是脾脏的一部分。《难经·四十二难》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”此处所说的散膏其实就是指胰脏［1］。脾主运化的功能大部分是由现代医学胰脏来完成的，食物当中所包含的三大营养物糖类、脂肪、蛋白质分别是由胰脏所分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等的消化分解然后被人体所吸收和利用。如果胰脏的分泌功能异常，则会出现糖类、蛋白质、脂肪的代谢紊乱，机体得不到充足的能量供应，就会出现身疲乏力等一派脾气虚之象。从脾虚导致糖尿病的病机来看，张教授认为糖尿病早期患者出现餐后血糖升高，此时没有明显的糖尿病症状。此阶段主要病机为“脾气散精”功能失常，导致水谷精微没有正常的散布，从而出现餐后血糖升高。在糖尿病中期，患者消瘦、气短乏力、口干口渴、小便频数等比较明显，此阶段脾气进一步亏虚，脾气不能“散精，上归于肺”，患者出现饮水自救而口干、口渴；脾气不能将精微物质向上散布到肺，精微物质反而下驱从肾和膀胱排出，患者出现尿糖；水谷精微没有布散到全身被五脏六腑、四肢百骸所运用，所以患者出现全身疲惫乏力症状；水谷精微随尿下驱而没有荣养肢体，所以患者出现体重下降。糖尿病后期患者出现视网膜、肾脏、周围血管等一系列组织和脏腑病变，张教授认为此阶段主要病机是气虚血瘀。脾运化功能进一步失调，清气不能上升荣养目窍，从而出现白内障以及视网膜病变；精微物质不能布散到四肢末梢，导致其气虚血瘀，失却气血荣养，从而出现糖尿病末梢神经炎，以及糖尿病足等；脾运失健，酿生痰浊，气虚血瘀，痰瘀互结，从而出现心脑血管病变等。此外，肾阴亏虚，虚火上炎是糖尿病发病机理的另一方面，若热伤肺阴，则渴饮无度；热伤胃阴，则消谷善饥，肌肉瘦消；热伤肾阴，精气亏虚，不能收摄，则尿频量多。所以张教授在健脾益气同时常配合滋阴清热之法，使脾气得复，阴液得滋，火热得清，血糖得降。

3 张教授治疗糖尿病常用药物及理论根据

脾主运化，主升清，故健脾益气可促进水谷精微的运化、输送和布散，使水谷精微为人体所用，从而降低血糖。张教授常用黄芪、苍术、白术、薏苡仁、茯苓、人参、淮山药、黄精等健脾益气。研究表明，黄芪可降低正常大鼠血糖，改善糖耐量，促进血清胰岛素释放，对链脲酶素所致实验性糖尿病大鼠有明显的降低血糖作用，可改善糖耐量，提高血清胰岛素含量，并可调节实验性糖尿病大鼠的血糖代谢［2］。苍术对小鼠、大鼠、家兔、犬均有降血糖作用，降糖作用与苍术苷对体内巴斯德效应（Paster effect）的抑制有关，它与腺嘌呤核苷酸在同一腺粒体受点上起竞争性抑制作用，从而抑制细胞内氧化磷酸作用，干扰能量转移过程［3］。白术有加速体内葡萄糖代谢和阻止肝糖原分解的活性，对高血糖有显著的降血糖作用，对糖尿病并发症的治疗也有一定疗效［4］。药理实验证明，薏苡仁、茯苓降血糖的有效成分为多糖，人参所含的人参皂甙、人参三醇为降血糖的有效成分［5］。山药含有多糖成分可刺激胰岛素的分泌，并且具有保护和修复胰岛细胞的作用，同时能够降低血清中的胰高血糖素水平，抑制糖尿病可能的发病机制［6-7］。沃兴德［8］等的实验结果表明黄精浸膏或甲醇提取物可使正常小鼠和兔以及由肾上腺、链脲酶素诱发血糖升高的小鼠和兔均有降血糖的作用。糖尿病患者在中期往往有口干而渴饮无度，消谷善饥，肌肉瘦消等阴虚火旺症状。张教授往往运用知母、麦冬、天花粉、葛根、地黄、玄参、玉竹、枸杞子、女贞子、黄连、黄芩、地骨皮、桑叶等以生津养阴、清热降火。研究表明知母、麦冬含有的甾体多糖结构具有明显的降糖作用［5］。天花粉中所含的天花粉凝集素具有胰岛素样活性成分，该成分在动物体内起着降低血糖作用。葛根所含的葛根素以及地黄所含的环烯醚萜苷均具有降糖作用［5］。玄参中所含化学成分环烯醚萜苷、三萜皂苷、黄酮类均具有降糖作用［9］。玉竹降糖效果显著，Kato A等［10］对玉竹的降糖作用做了较为详细的研究。给正常小鼠玉竹甲醇提取物800mg· kg-1，小鼠的血糖在4h后下降约4mg·dL-1。该提取物还可降低由肾上腺素诱发的高血糖小鼠的血糖［11］。玉竹70%乙醇提取物会影响血糖含量，并具有显著的量效关系。牟新韵［12］报道适量的枸杞多糖可改善大鼠胰岛素当中B细胞的功能，从而降低血糖，此外枸杞子还可增加胰岛素的敏感性从而对血糖进行调节。杨曦［13］等实验证明女贞子当中所含齐墩果酸能明显降低高血糖大鼠的血糖，且与剂量有关；对正常大鼠的血糖无明显影响。马少波［14］报道黄连所含盐酸小檗碱有降血糖作用，其降血糖作用有磺酰脲和双胍类口服降糖药的特点，即对正常小鼠、自发性糖尿病KK小鼠有降血糖作用，也对四氧嘧啶糖尿病小鼠有降血糖作用。宁宏［15］报道黄芩所含黄芩苷具有抵抗糖尿病慢性并发症作用，所含黄酮类化合物具有降糖作用。卫琮玲［16］等对地骨皮水煎剂的降糖机制进行研究发现，地骨皮水煎剂的降糖作用与抑制体内氧自由基的产生并增强抗氧化能力、加速自由基清除有关，并可保护和修复损伤的胰岛细胞，恢复胰岛β细胞的功能，增加胰岛素分泌，从而降低血糖。桑叶的降血糖作用主要通过两个途径实现：一是通过生物碱1-脱氧野尻霉素对二糖类分解霉活性产生抑制作用，从而抑制小肠对双糖的吸收，然后降低食后血糖的高峰值；二是通过桑叶生物碱和桑叶多糖促进β细胞分泌胰岛素，同时胰岛素可以促进细胞对糖的利用、肝糖原合成和改善糖代谢，进而达到降血糖效果［17］。张教授在临证用药方面很重视药物的现代研究，既重视中医辨证和药性，又重视西医药理，两者紧密结合，降糖效果显著。

4 临床验案举隅

王某某，女，58岁。2013年3月22日初诊。主诉：四肢乏力3月余，加重10余天。现病史：患者近三个月来不明原因出现全身乏力，上楼则气喘，并逐渐加重，伴口干口渴，易饥，小便频数，自觉发热。舌淡红，苔薄黄，脉细数。测空腹血糖11.8mmoL／L，尿糖＋＋＋。中医诊断：消渴（脾气亏虚，虚火上炎）。西医诊断：糖尿病。治疗原则：补气健脾、清火滋阴。处方：生黄芪40g，山药30g，黄精30g，金樱子15g，玉竹15g，黄连6g，黄芩12g，地骨皮20g，枸杞子30g，女贞子20g，生石膏20g，知母15g，天花粉30g，沙参30g，玉米须20g。水煎服6剂，日一剂。二诊：口干口渴减轻，四肢乏力好转，仍小便频数，舌淡红，苔薄黄，脉细数。上方加桑螵蛸12g，继服六剂。三诊：症状明显好转，不再口干口渴，体力基本恢复，尿频好转。舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方继续服用6剂以巩固疗效。四诊：诸症基本消失。查空腹血糖6.8mmoL／L。嘱患者服用消渴丸6粒，一日3次以善后。

［1］张山雷．难经汇注笺正［M］．太原：山西科技出版社，1964：207．

［2］张霞．黄芪化学成分及药理作用概述［J］．实用中医药杂志，2013，29（6）：608-609．

［3］赵爱梅．苍术的药理作用研究［J］．光明中医，2009，24（1）：181-182．

［4］阳柳平．研究白术的化学成分及药理作用概况［J］．中国医药指南，2012，1（21）：607-609．

［5］王信．降血糖中草药有效成分浅探［J］．中医杂志，2007，48（6）：571-572．

［6］王东伟，于志文，毛腾淑，等．糖尿病病人胰高血糖素水平变化及其临床意义［J］．北京医科大学学报，1993，25（6）：409．

［7］Unger R H．Role of glucagon in the pathogenesis of diabetes：the status of the controversy［J］．Metabolism，1987，27：1691．

［8］沃兴德，楼兰花．补气药对正常小白鼠血浆核脾组织cAMP、cCMP含量的影响［J］．浙江中医杂志，1984，19（5）：232-233．

［9］李杰，詹铮铮，段时振，等．中药玄参研究概况［J］．湖北中医杂志，2013，35（8）：73-75．

［10］Kato A，Miura T．Hypogiycemic action of the rhizomes of Polygonatum officinale in normal and diabetic mice［J］．Planta Med，1994，60（3）：201-203．

［11］Xiao-Shun Shu，Jin-Hai Lv，Jun Tao，et al．Antihyperglycemiceffects of total flavonoids from Polygonatum odoratum in STZ and alloxan-induced diabeticrats［J］．Journal of Ethnopharmacology，2009，124（3）：539-543．

［12］牟新韵．枸杞子的药理作用［J］．中国中医药现代远程教育，2013，（2）：115-116．

［13］杨曦，蒋桂华．女贞子的研究开发现状与展望［J］．时珍国医国药，2008，19（12）：2987-2990．

［14］马少波．黄连的药理作用及临床新用［J］．中国民间疗法，2013，21（6）：58．

［15］宁宏．黄芩黄酮类化学成分药理研究进展［J］．内蒙古中医药，2013，15：142-143．

［16］卫琮玲，闫杏莲，柏李．地骨皮的镇痛作用［J］．中草药，2000，31（9）：688-689．

［17］康廷国．中药鉴定学［M］．北京：中国中医药出版社，2007：126．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.011

：1672-2779（2014）-06-0023-02

张文娟 本文校对：宋立中

2013-11-26）

△指导老师