儿童放射治疗定位的心理干预

闫晓梅 展晓宇 张 军

儿童放射治疗定位的心理干预

闫晓梅①展晓宇①张 军①

目的：根据肿瘤儿童心理，探讨一套适合肿瘤儿童精确放射治疗的定位方法，以提高定位准确率，从而提高肿瘤临床治愈率。方法：对患儿采用消除恐惧心理、适应性训练及心理暗示等方法，将采取心理诱导的放射治疗患儿与未采取心理诱导的放射治疗患儿从摆位时间、药物使用率以及治疗中停机率、全疗程连续性进行比较。结果：两组患儿从辅助镇静药的使用、放射治疗中停机进行比较有明显差异，全疗程连续性比较无显著差异。结论：儿童放射治疗、定位时使用心理干预诸多方法，可提高儿童治疗的顺应性。

心理干预；治疗误差；精确放射治疗

闫晓梅,女,(1968- ),本科学历，主管技师。海军总医院肿瘤诊疗中心，从事放射物理和放疗摆位工作。

[First-author’s address]The Navy General Hospital of Beijing Radiotherapy, Beijing100048, China.

21世纪以来，儿童肿瘤在发达国家的发病率已继意外死亡之后位居第二，颅内肿瘤的发病率成上升趋势，据统计，原发性颅内肿瘤的发病率约占儿童肿瘤的70%。常见肿瘤如脑胶质瘤、恶性淋巴瘤及生殖细胞瘤等均需放射治疗[1]。放射治疗的基本目标是努力提高放射治疗的治疗增益比，即最大限度地将放射线的剂量集中到病变(靶区)内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射[2]。为达到精确放射治疗的目的，其定位是关键的一步，因放射治疗体位的固定是整个放射治疗过程中最薄弱的环节，需要患儿的密切配合，但患儿的理解能力、自制能力都很弱，尤其是患儿在经历手术、化疗以及腰穿、骨髓活检及无数次静脉穿刺后，加剧了患儿对治疗的恐惧感，对放射治疗持抵触态度。治疗中如不配合可能造成正常组织的损伤，可因哭闹而间断治疗，而反复间断可影响累计剂量的治疗效果。为使患儿能得到有效地治疗，多采用水合氯醛使其入睡后进行定位，其缺点是限制体位，影响治疗效果；摆位时间延长，服药后至完全入睡时间不确定，影响治疗工作有计划进行；治疗5～6周每日使用水合氯醛，对神经系统的损伤是不可预知的。为减少药物的损伤，使治疗效果达到最佳，根据患儿的心理特征，定位前采取一系列心理干预措施，能够取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)选取2011年6月至2013年6月在海军总医院接受放射治疗的患儿126例，男性74例，女性52例；年龄2～12岁，其中2～4岁31例，5～7岁34例，8～12岁61例。所有患儿中全脑全脊髓放射治疗43例，三维适形放射治疗37例，逆向调强放射治疗30例，全脑放射治疗16例。从放射治疗定位至放射治疗终结均使用心理诱导方法。

(2)另选取2009年4月至2011年4月就诊的82例患儿，其中男性50例，女性32例；年龄2～12岁；行放射治疗前未进行心理诱导。

两组患儿全部采用热成型塑料膜固定体位，常温下较硬且无伸展性，将其投入＞60 ℃的热水中，即可变得柔软且可伸展。根据病情在患儿仰卧或俯卧时保持其治疗所需的正确体位后，取出在热水中变得柔软易伸展的热成型塑料膜，置于患儿身体需固定处，使塑料膜贴于体表并使其外形与体表轮廓尽量一致。打开激光灯，在患者靶区附近设置3个参考标记点(贴上铅点)，作为复位移床视物参考坐标。进行CT扫描，传入计划系统，并对126例患儿与82例的患儿进行心理诱导效果比对。

1.2 心理诱导方法

(1)熟悉环境消除戒备心理。将放射治疗的定位程序制作成彩色图集，使前来就诊的患儿及家长对放射治疗的过程增加感性认识，更快地了解放射治疗整个过程，减轻心理恐惧感。根据病情让患儿仰卧或俯卧在CT定位床上。当患儿哭闹、紧抱父母不愿意躺下时护士先与患儿父母进行对话，转移患儿的注意力，患儿开始对周围环境窥视时再与患儿交流，让患儿摸摸CT，认识一下庞大的铁物，使之感觉不会对其有威胁则会减轻心里惧怕感，再让患儿在定位床上坐下玩一会儿，试着让患儿躺下，以后逐渐延长仰卧或俯卧在床上的时间，消除对定位空间的陌生感。患儿对床位不陌生后将床升降、前进、后退，让患儿进一步减轻对大型仪器的戒备心理，并且拿出前面患者固定好的模具，让患儿用手摸一摸，指出鼻子、眼睛、嘴的位置，让其对模具产生兴趣激发患儿本真的童趣，产生对定位的好奇感。

(2)适应性训练。逐步锻炼增加心理的承受力，患儿多是头部或全脑全脊髓放射治疗，定位中使用的热成型塑料膜会对患儿产生一定的惊吓，为避免惊吓患儿，在使用前让家长回家后用40～50 ℃热毛巾敷患儿头面部，当患儿适应有一定温度的物质在头上包裹时，即可减少患儿在定位中对热塑膜的恐惧。

(3)心理暗示。语言暗示：第一时间接触患儿时语言要亲切，用患儿容易接受的语言如：游戏、动画片等进行沟通，要在半小时内得到患儿的信任。表情暗示：微笑面对患儿，不能面无表情恐吓患儿。环境暗示：接诊室及定位室的环境要舒适、安静，不得刺激患儿，使其保持稳定的情绪。

观察指标：辅助药物使用、治疗中停机，全疗程连续性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，两组比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对126例放射治疗患儿行心理诱导后，与82例未行心理诱导的放射治疗患儿从辅助药物使用、治疗中停机进行比较，差异有统计学意义(x2=7.243，x2=5.024；P＜0.05)，全疗程连续性差异无统计学意义(x2=2.988，P＞0.05)(见表1)。

表1 治疗效果比较[例(%)]

3 讨论

儿童的心理行为问题多半通过行为来表达，儿童面临疾病的打击时多通过认知和行为的方式来应对，由于其年龄、所处疾病的阶段和严重程度不同，对肿瘤的认识程度、心理防御机制不同，而引起的心理反应也不相同[3-4]。研究结果表明，癌细胞侵润引起的疼痛以及在治疗中的损伤性检查是引起儿童恐惧、敌意、抑郁的重要原因，恶性肿瘤造成的高热、出血和感染等躯体痛苦体检常常使儿童感到恐惧、焦虑、甚至濒死感，使儿童有很多躯体诉讼；严重的心理应激下，患儿会出现幼稚、沮丧、依赖等退化行为[5]。哭闹是患儿表示不满的第一反应，如果不了解患肿瘤儿童的心理变化，不进行科学的心理干预方式进行定位，肿瘤儿童的治疗将受到很大影响。精确放射治疗在于定位的准确性，应尽量降低摆位的误差率。借助体位辅助装置，使患者得到正确的治疗体位的同时，要求在照射过程中体位保持不变，每次摆位能使体位得到很好的重复[6]。但由于患儿心理问题得不到疏导，由惧怕产生抗拒，使定位无法进行，达不到精确治疗的目的。用水合氯醛等镇静剂可暂时使患儿处于睡眠状态下进行定位，但整个疗程都使用镇静剂，药量需不断地加大，对机体的损伤是不可预知的。

统计数字分析显示，进行心理诱导与未进行心理诱导的使用药物辅助治疗下降8.2%，因此定位前的心理干预极为重要，可得到患儿主动配合，不仅可以达到预期的准确性，还可避免镇静剂对机体的不良影响。治疗中的停机率下降8.2%，缩短了单位治疗时间，提高了累计剂量的效应。经心理诱导后的患儿治疗连续性提高7%。

熟悉环境、投入感情是心理干预的第一步，尤其是2～4岁的患儿是最蓬勃发展的阶段，语言能力以及识字能力不强的时候总是难以适当地表达自己的意思、情绪，容易冲动、容忍度很低，表现出捍卫自我的反射行为[7]。心理干预会使患儿消除恐惧感、配合接受治疗。用游戏法让患儿从视觉、感觉上逐步消除戒备心理，并接受且配合进行定位。

适应性训练是让患儿逐步接受热成型塑料膜的固定过程，由于对医院环境不熟悉，患儿角色不适应，从而缺乏安全感，担心被父母抛弃，由此产生分离性焦虑，由于语言表达能力和理解的能力受到限制，易被误解和忽视，从而感到苦闷[8]。尤其是幼儿期的患儿，此期兴奋过程超过抑郁过程，容易激动、疲劳，心理反应很单纯，以哭闹为主，甚至是无法控制的哭闹[9-10]。患儿在不了解热塑膜，突然被热物质包裹固定会产生惊吓，经一次惊吓后心理上产生阴影很难再接受定位。强硬施膜固定致患儿哭闹将会造成定位误差，使准确性受到影响，因此适应性训练是让患儿心理逐步接受的过程。

心理暗示是通过给患儿积极暗示来消除或减轻恐惧症状的一种治疗方法，暗示治疗的过程是技术人员用简洁可信的语言对患儿进行交流、鼓励，进行适应儿童的心理暗示，患儿喜欢获得成人的肯定，在集体环境中有一种争强好胜的心理特征，利用其特点提高患儿自我约束力。向患儿明确说明希望他能有哪些好的表现，并给患儿提供值得信任的保证，当患儿出现期望的行为时，要及时给予赞美与鼓励，激励其做的更好。在整个定位过程中对患儿进行逐步诱导，使患儿大脑形成一种优势兴奋灶，使其能逐步控制自己[11-12]。

随着儿童肿瘤的逐年上升，放射治疗的地位已逐日凸显，对这一类特殊人群在放射治疗时靶区要求更加精确，而精确定位是精确放射治疗的重中之重，决定了精确设计、精确放射治疗是否有条件实施[13]。这些都是以精确定位和精确摆位为基础，如果没有可靠的精确定位和精确摆位，所有精确都将无法实施[14]。如发生位移会影响和降低靶区勾画的精确性[15]。

本研究显示，在定位过程中实施了心理诱导方法，与未进行心理诱导的患儿比较，在辅助药物使用和治疗中停机中有明显差异，通过心理诱导的患儿能主动配合定位，建立一个良性的治疗过程，达到精确治疗的目的，增加治疗效果。

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Research on children's radiotherapy positioning psychological intervention/

YAN Xiao-mei,ZHAN Xiao-yu, ZHANG Jun// China Medical Equipment,2014,11(9):110-112.

Objective:According to the tumor of children psychology, explore a set of suitable for children accurate tumor radiotherapy positioning method, in order to improve the positioning accuracy, thus improve the tumor clinical cure rate.Methods:1.Eliminate fear; 2.Adaptability training; 3.The methods of psychological suggestion. Evaluation method: take psychological induction of radiation induced by radiation therapy in children with and without taking mental children from the placement time, downtime in drug utilization rate, treatment rate and bit error rate comparison.Results:There is obvious difference between two groups (P＜0.05).Conclusion:radiotherapy positioning of children with psychological intervention in the method, can improve the treatment of children's compliance.

Psychological intervention; Treatment of error; Precise radiotherapy

1672-8270(2014)09-0110-03

R730.55

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.09.039

2014-01-15

①海军总医院肿瘤诊疗中心 北京 100048