64排CT在蝶窦外侧壁影像解剖中的显示与应用解剖对照

2014-02-05范治国曹俊华刘志成高宝军陈光真李铁柱刘玲玲

中国医学装备 2014年9期

戴捷范治国* 曹俊华于峣刘志成高宝军陈光真李铁柱刘玲玲

戴捷①范治国①*曹俊华①于峣①刘志成①高宝军①陈光真①李铁柱①刘玲玲①

目的：分析64排CT在蝶窦侧壁中的影像征象、诸多发育变异中相关解剖的显示及与临床应用解剖学对照。方法：随机抽取门诊行64排CT查体其结果为阴性的600例影像资料，回顾性对图像信息重建后与临床应用解剖学对照进行影像解剖信息分析。结果：64排CT影像信息显示，甲介型107例，鞍前型86例，全鞍型407例，蝶骨气化程度变异较大，男、女性别差异不明显，气化分型不一样，解剖关系、影像解剖显示对比度差异明显。结论：64排CT影像成像设备对临床术前了解蝶窦侧壁解剖发育变异等信息效果显著，具有一定的参考作用及指导意义。

蝶窦侧壁；发育变异；临床应用解剖；影像成像；64排CT

戴捷,男,(1972- ),本科学历，副主任医师。解放军第三医院医学影像科主任，中国医学装备协会理事、全军放射学专业青年委员会委员、全军医学装备和医学工程专业委员会委员、陕西省医疗装备协会副会长，从事医学影像学诊断研究和医学装备学管理研究工作。

[First-author’s address]Department of Medical Image, The Third Hospital of PLA, Baoji 721004, China.

蝶窦外侧壁结构复杂，个人因气化程度不一而发育变异较大，尤其是近几年随着内窥镜技术的发展，国内外对蝶窦区的解剖研究越来越深入[1-3]。本研究随机收集600例颅脑CT影像资料，以外院20例湿性尸头的蝶窦外侧壁应用解剖学研究数据做对照，探索蝶窦外侧壁影像解剖显示中的相关数据，为临床治疗提供相关影像解剖信息[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2011年12月至2013年10月在解放军第三医院门诊查体行颅脑CT容积扫描和CTA检查结果为阴性的600例成年人影像资料。其中男性375例，女性225例；年龄为22～93岁，平均年龄为(57±1)岁。入组标准：诊断检查结果均为无明显器质性影像表现者。

1.2 检查方法

(1)颅脑CT容积扫描，采用美国GE lightSpeed 64排VCT成像设备，患者取仰卧位，扫描范围从鼻根部至颅顶。扫描条件设置：管电压120 kV，管电流250 mA，FOV为90 cm。自动触发扫描，准直器厚度5 mm。

(2)颅脑CTA检查，采用深圳安特双筒高压注射器经肘静脉注射造影对比剂优维显(370 mg/ml)45～50 ml，注射速率为3.5～4.5 ml/s，同步注射生理盐水40～60 ml进行稀释。使用Smrt Drep Rx程序智能追踪，选取主动脉弓与降主动脉交界区为兴趣区(ROI)，触发CT值约为175 HU，延迟时间3～5 s，自动触发扫描，管电压120 kV，管电流250 mA，FOV为90 cm，准直器厚度0.625 mm，矩阵1024×1024。

1.3 图像后处理

将图像传至工作站，利用ADW4.5工作软件进行处理，运用多平面重建(MPR)、容积重建(VR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(MIP)等技术进行重建、分析。600例影像图像经资深技师处理后传至PACS网络后由两名主治医师审阅及1名副主任医师复审，最后600例影像资料由另两名副主任医师对照蝶窦外侧壁应用解剖学研究数据标准进行分析、评估。

蝶窦区CTA3D轴位图像显示蝶窦、蝶窦窦口、蝶窦中隔、蝶窦外侧壁、视神经管、眼眶眶下裂、三叉神经压迹、乳突岩部、圆孔及卵圆孔之间位置关系。

2 结果

2.1 蝶窦外侧壁大体解剖

外侧壁从前向后结构的显示受蝶窦腔气化程度的差异而变异较大，最前方为后组筛窦气房，外前方为视神经管，靠内侧为视神经形成隆突(如图1、图2所示)，其中外侧壁上2/3与前部2/5与视神经紧密相邻，在完全气化型的全鞍型蝶窦中常可见视神经隆突突入蝶窦内形成弧形隆起，当伴有视神经外侧的前床突、蝶骨小翼气化时，视神经可被充分显示。

图1 蝶窦区轴位骨窗显示蝶窦外侧壁、视神经管、蝶窦窦口、乳突岩部及颈内动脉等结构，并可测量窦口到蝶窦外侧壁及视神经管突向蝶窦的深度

图2 蝶窦区颅骨3D轴位图像显示视神经管、蝶窦外侧壁、卵圆孔、颈内动脉管、鞍背及三叉神经第1节压迹等结构，解剖位置清晰

蝶窦侧壁外前下方为眶下裂，外侧方与海绵窦及颅腔相邻，后部1/2与颈内动脉相邻(如图3、图4、图5所示)。

图3 蝶窦区骨质3D冠状位图像显示颈内动脉海绵窦段、大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段、眼眶眶下裂、视神经管及鞍背等结构清晰

图4 视神经管区轴位放大图像显示造影剂充填的颈内动脉、眼动脉、视神经、前床突及鞍背等结构的位置关系

图5 视神经管区矢状位重建长轴图像显示上直肌、视神经、下直肌、眼动脉、颈内动脉、鞍背结节及眼眶眶下裂之间位置关系

外侧壁下方为破裂孔与卵圆孔，其中外侧壁下1/3后部与三叉神经分支中上颌神经相邻，后外侧方为乳突岩部(如图6所示)。

图6 蝶窦区CTA3D轴位图像显示蝶窦、蝶窦窦口、蝶窦中隔、蝶窦外侧壁、视神经管、眼眶眶下裂、三叉神经压迹、乳突岩部、圆孔及卵圆孔之间位置关系

2.2 蝶窦外侧壁影像解剖变异归类

在600例影像资料中，蝶骨为甲介型(未气化)107例(占17.8%)，其中男性48例，女性59例，男性与女性比例接近于1∶1.1；蝶骨气化为鞍前型者86例，其中男性44例，女性42例；全鞍型者407例，其中男性242例，女性175例。鞍前型者气化间隙较小，颈内动脉多走行于呈半管状或管状的颈内动脉孔内。全鞍型者蝶骨安全气化，颈内动脉多走行在呈半膜状或球形的颈内动脉孔内，局部膜性骨质甚至缺失，其中10例颈内动脉孔内壁未见明显骨性影分布，此种正常解剖中在鼻腔镜直视下甚至可观察到颈内动脉的明显搏动。颈内动脉在颅底的走行分鞍前段、鞍下段与鞍后段，走行在外侧壁者多为鞍后段，此处邻近结构清晰，且多为骨性结构包绕，颈内动脉管部分可突向蝶窦，这在CT轴位横断图上易于显示，同时可测量颈动脉管突向蝶窦的深度及到蝶窦前壁窦口的距离，有利于术者掌握器械进入的深度，本组600例影像资料中，颈动脉突入者多为蝶骨气化为全鞍型和鞍枕型，这可能与枕骨斜坡过度气化有关；蝶上筛房的检查例数为118例，占筛查人群的19.5%，与正常人群中的显示率20%接近。其中有68例可见到在蝶上筛房中走行的视神经，此种变异称为Onodi气房，在眼科减压手术中容易错误判断为颈内动脉，而留有手术并发症的隐患。视神经管在蝶窦外侧壁前部的走行呈管状、半管状或压迹状，起点为结节隐窝，是视神经进入视神经管的部位也是视神经管的起始部位，由内上方向前外下走行，由上壁、下壁、内壁和外壁构成，内壁最长且菲薄。以上变异解剖数据与国内关于蝶窦区湿性尸体解剖所获得数据大致一致(如图7所示)[4-5]。

图7 视神经管轴位骨窗显示视神经、眼动脉、眶下裂，视神经管内侧壁、外侧壁、蝶窦外侧壁及蝶窦中隔之间位置关系

3 讨论

(1)以往对蝶窦外侧壁毗邻结构的研究多局限在实验解剖尸体上，受标本数量、尸体本身变性及局部组织的回缩性对相关解剖结果的准确性影响较大，因此对临床的参考及指导性不够。蝶窦侧壁毗邻海绵窦、视神经、眼动脉、颈内动脉、三叉神经第1支、动眼神经以及滑车神经等重要结构，影像解剖显示的清晰程度与蝶窦气化程度密切相关，相关数据的测量受气化程度的制约[6-8]。64排CT因为其无盲区的容积扫描，其强大的图像后处理功能对蝶窦外侧壁所涉及的相关临床学科所关注的难点、焦点问题都能得到较好的诠释，主要表现在以下方面：①颈内动脉区域、视神经管区、乳突岩部相关影像解剖的分布，发育变异的有无，发育变异的种类；②相关兴趣区解剖结构数据搜集的广泛性及随机性都较强；③发育变异中相关解剖的分布、走行及毗邻关系；④手术区相关血管的发育情况，如有无真性、假性动脉瘤、动静脉畸形等；⑤了解手术区病变的血供情况、与正常大血管、主要神经、肌肉的毗邻关系；⑥病变的手术方式设计及影像模拟情况；⑦安全、可靠和直观，准确性较高，指导性强。蝶窦外侧壁毗邻关系复杂，手术难度较大。解剖结构发育变异大，变异数据较多，该区域手术本身的风险性及损伤性较高，任何环节的疏漏均能带来不可挽回的后果。本组600例筛查人群中蝶窦区解剖结构发育变异例数及比率、相关解剖的显示、分布等信息与临床应用解剖相关数据接近或吻合。可在很大程度上对临床解剖应用具有指导意义。

(2)原发性三叉神经痛发作时疼痛剧烈，被称为“疼痛之王”，可通过手术治疗或阻滞术治疗。术前CT检查可排除颅内占位，颅底畸形，了解术区的相关解剖以指导手术[9]。治疗时可通过蝶窦外侧壁或针刺卵圆孔进行[10-11]；但由于上颌神经包埋于翼腭窝位置较深，既往多通过显微镜或放大镜进行，手术风险较大。此外，卵圆孔的形态、孔径发育变异较大，有椭圆形、圆形、梨形及肾形等形态，卵圆孔外口向前倾斜，内后壁长，外前壁短，形态及孔径不同，穿刺入路的方向、路径进针深度不同。通过64排CT容积扫描薄层重建三叉神经第二节(上颌神经)自桥脑腹侧出脑后在侧壁下部的压迹及在蝶窦腔内的突出、隆起(蝶窦腔气化良好者方可实施)，以此路径即可寻找到三叉神经第二节，了解解剖数据后可通过鼻内镜在蝶窦侧壁寻找上颌隆突而进行手术或经卵圆孔穿刺进行射频热凝术，进行顽固性三叉神经痛的治疗或CT定位下进行阻滞手术治疗[12-13]。

(3)颈内动脉海绵窦区的动静脉瘘，多是颈内动脉海绵窦段与海绵窦之间形成的异常通路，对于治疗前了解蝶窦腔气化情况，颈内动脉在蝶窦侧壁的隆突或压迹走行，可使该区域手术并发症发病率降低0.4%～1.4%。该区域的解剖发育信息及血管走行情况的显示，64排CT能通过蝶窦侧壁栓塞病变区规避手术并发症[14]。

(4)视神经损伤是经蝶手术的主要并发症之一，视神经管隆突是经蝶窦开窗的最外界限，位于颈内动脉鞍前段的前上方，两者之间仅一骨性间隔，研究数据显示，视神经管与蝶窦、筛窦关系可分为相邻型、突入型和暴露型，分型不一样显示的结构及手术中的风险层次会有差异。术前充分的了解与比对影像数据就有可能承载更高的自信系数，同时对患者是更多的负责[2]。64排CT在多方位成像的基础上可实现在无视神经管隆突的情况下显示视神经，为临床提供参考，尽可能避免视神经损伤的风险性[15-16]。

综上所述，蝶窦侧壁解剖数据、毗邻关系对应情况受蝶窦腔气化程度发育变异极大，相关解剖的显示受骨嵴伪影影响较大，64排CT因其容积式的扫描方式，多参数成像特点，结合应用解剖学数据，对蝶窦侧壁区手术有极为重要的参考价值，对相关临床专科起到积极的参考作用。

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Research on 64 row CT in sphenoid sinus wall images of the display and application of anatomical anatomy contrast analysis/

DAI Jie, FAN Zhi-guo, CAO Jun-hua, et al// China Medical Equipment,2014,11(9):48-51.

Objective:To analyze 64 row CT images in sphenoid sinus wall signs, especially many developmental variations related anatomic and clinical applied anatomy display and control.Methods:Random outpatient service charge line 64 row CT examination results 600 cases of the patients were negative, reconstruction of image information and clinical applied anatomy contrast analysis imaging anatomical information.Results:Reference for clinical application of sphenoid sinus wall anatomy data, in 64 patients with 64 row CT image information display, JiaJie type 107 cases, 86 cases of saddle type, all 407 cases of saddle type, degree of sphenoid gasification variation is larger, male female gender difference is not obvious, the gasification parting, anatomical relations show obvious contrast difference image anatomy.Conclusion:64 row CT image imaging equipment in sphenoid sinus wall image shows obvious effect in anatomy, to understand clinical preoperative sphenoid sinus wall anatomic variation information development effect is remarkable, may play a role of reference and guidance value.

Sphenoid sinus wall; Development of variation; Clinical applied anatomy; Video imaging; 64 row CT

1672-8270(2014)09-0048-04

R814.42

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.09.017