尊严死教育在ICU临终患者疗护中的应用

王福平，古利明

（昆明医科大学附属第六医院重症医学科，云南 玉溪 653100）

尊严死教育在ICU临终患者疗护中的应用

王福平，古利明*

（昆明医科大学附属第六医院重症医学科，云南 玉溪 653100）

目的 探讨尊严死教育在ICU临终患者中应用的效果。方法 比较尊严死教育实施前后患者临终前治疗的选择，心肺复苏实施次数以及患者家属的满意度；并比较临终关怀治疗组和积极治疗组两组患者的死亡质量、临终前治疗的时间、治疗费用的差异。结果对临终患者家属进行尊严死教育后，临终前选择积极治疗患者比例较前明显下降(P＜0.01)，选择临终关怀治疗的患者比例明显升高(P＜0.01)，临终患者平均心肺复苏次数减少(P＜0.01)，患者家属满意率无统计学差异(P=0.17)；和临终前积极治疗患者相比，选择临终治疗的患者临终前治疗时间缩短(P＜0.01)，治疗费用降低(P＜0.01)，死亡质量较高(P=0.01)。结论在ICU临终患者的家属中开展尊严死教育能够让更多临终患者的家属选择临终关怀治疗，实现患者尊严死，减少无效治疗。

临终患者；ICU；临终关怀教育；临终关怀治疗；尊严死；生前预嘱

随着危重病医学的发展，越来越多的先进生命支持设备和技术应用于危重病人身上，挽救了很多患者的生命，但同时在当前医疗环境下，这些技术和手段也被过度的应用在了延长临终患者的生命上，给患者增加了很多痛苦，导致医疗费用增加，占用了ICU医疗资源，增加了患者家庭的经济负担。陈子平认为，尊严死是指对于没有回复希望的末期病患，终止无益的延命医疗，使其具有人性的尊严，以自然状态迎接死亡的措施。［1］国外很多人通过生前遗嘱或者预立医疗代理人的方式让患者尊严死得到实现。但在国内受到传统观念的影响，很少有人在神志清楚的情况下立下生前预嘱或者表述自己在临终前治疗的意愿，而在病情危重的时候，大多数患者又无法准确表达自己的意愿。导致很多ICU患者临终前接受何种治疗需要患者近亲属决定。而国内大多数患者家属没有尊严死的理念，出于情感、舆论等方面的考虑，往往会选择积极的治疗方案。笔者所在科室自2012年6月～2013年6月通过发放尊严死方面的资料、开展尊严死咨询等方式对ICU临终患者家属进行尊严死教育，评估尊严死教育对ICU患者临终前治疗、死亡质量以及ICU家属满意率等方面的影响，探讨尊严死在中国的可行性。

1 对象与方法

1.1 一般资料

调查对象为2012年6月～2013年6月因各种原因收住该科的重症患者。入选标准：经过积极治疗效果差，病情持续恶化的患者；应用APACHEII评分预计死亡率80%以上，经过积极治疗病情无好转的患者；慢性疾病终末期的患者；经过多学科会诊，判定患者预后不良；排除标准：患者意识清楚，能够完全自主或者部分自主表达。

1.2 研究方法

对达到入选标准的患者，由患者的主治医师召集患者的主要家属，在单独的ICU谈话间与患者家属充分沟通，明确告知患者预后，告知患者下一步的治疗的可选方式，一是积极治疗到最后，采用所有必要的生命支持手段和技术；二是放弃积极治疗，仅继续给予患者舒适的临终关怀治疗，转入家属可以陪伴患者的临终关怀病房；三是放弃治疗，建议出院。并充分告知三种选择下患者的可能预后、患者的舒适程度、治疗费用等方面的问题。并介绍有关临终关怀治疗及尊严死方面的知识。将以上告知内容做成表格式的知情同意书，连同临终关怀治疗及尊严死宣传资料发放给患者家属，由患者家属充分讨论后作出选择，患者主治医师随时提供咨询服务，解答患者家属的疑问。本试验方案获得了医院伦理委员会的书面批准。

1.3 数据收集

统计所有入选患者临终前治疗的选择，预后，临终前治疗的时间，治疗费用，心肺复苏实施次数，并由管床护士填写患者死亡质量评估表（包括患者疼痛控制情况、呼吸舒适情况、家属陪伴情况、死亡过程痛苦情况以及患者遗容情况五项，每项0～5分，总分25分，评分越高，患者死亡质量越高），［2］患者死亡一周后电话调查患者家属对ICU的满意度。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以¯x±S表示集中趋势和离散趋势，组间比较应用成组t检验，计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

进行尊严死教育后一年该科共收治患者882人次，其中173人预后差，最终死亡或者自动出院；上一年同期该科共收治患者793人次，其中162人预后差，最终死亡或者自动出院。实施尊严死教育后，临终患者选择积极治疗的比例由43.8%下降到了18.5%，有统计学差异（P＜0.01）；选择临终关怀治疗人数比例由22.8%上升到了55.5%，有统计学差异（P＜0.01）；选择放弃治疗出院患者比例相当，无统计学差异（P= 0.81）；临终患者平均实施心肺复苏次数由（0.8± 1.1）次下降到（0.3±0.8）次，有统计学差异（P＜0.01）；临终患者家属满意度无统计学差异（93.2% Vs.96.5%，P=0.17）。见表1。

表1 尊严死教育前后结果比较

对比临终治疗组和积极治疗组，临终治疗组死亡质量评分更高，死亡质量更高，两者有统计学差异（P =0.01），临终治疗组患者临终前治疗时间较积极治疗组短，治疗费用较低，有统计学差异（两者P值均＜0.01）。见表2。

表2 积极治疗组和临终关怀治疗组比较

3 讨论

随着危重病医学的发展，越来越多的患者接受ICU治疗及护理，作为危重病人的集中地，ICU的死亡率较高，美国的调查显示，1999年有54万患者在ICU临终，占总死亡人数的1/4。［3］周明浩调查复旦大学附属中山医院青浦分院2011年患者死亡情况后发现ICU死亡患者占全院患者死亡人数的35.2%。［4］在患者生命终末期，当现有医疗条件无法逆转患者基础疾患的迅速进展时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的意识状态，但当治疗前对预后的判断或治疗后证实患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应被视为无效治疗。［5］如何让临终患者舒适、平衡的度过生命的最后阶段，减少无效医疗，是ICU医护人员要面对的问题。法国进行的一项研究表明通过对ICU医护人员进行临终关怀教育，实现临终关怀和重症监护治疗整合能够减少临终患者过度治疗、提高患者家属满意率。［6］通过临终关怀教育整合重症监护治疗及临终关怀，对临终患者家属进行尊严死教育，使得临终前选择积极治疗患者比例较前明显下降，选择临终关怀治疗的患者比例明显升高。与临终前积极治疗患者相比，选择临终治疗的患者临终前治疗时间缩短，治疗费用降低，无效治疗减少，死亡质量较高。

在医患纠纷频繁发生的当下，做好尊严死教育关键在于医患之间良好的沟通。因为患者无法参与，而议题又关乎患者生命，在ICU进行尊严死教育与放弃治疗的沟通存在很大的挑战，可能会产生冲突。［7］由患者家属及患者主治医师共同参与的家庭会议可以让患者家属更充分的理解患者的病情及预后，得到和医师共同探讨进一步治疗的机会，从而容易达成共识，减少冲突的发生。［8］与在患者病情发生变化后再进行谈话相比，提前进行积极的医患沟通能够缩短ICU停留时间，患者家属能更理智的接受医师的治疗建议以及提高患者家属对ICU的满意度。［9］因此医者应该通过广博的医学知识尽早预判到患者的预后，提前安排由患者主要家属及主治医师共同参与的医患沟通会议。会议尽量安排在不受干扰的房间进行。主治医师要详细告知患者病情及预后，提出可供患者家属选择的下一步治疗，即积极治疗、临终关怀治疗及放弃治疗，并对三种治疗方案各自的优缺点作详细解释，并提出医生的专业建议。确保患者家属已经明白理解，并留出时间让患者家属提问及倾诉。研究表明增加谈话时间，让患者家属有更多倾诉的机会可增加患者家属对医师的满意率。［10］另外医生要充分尊重患者家属的选择，不可将医生的意见强加于患者家属，这样将很容易导致医疗纠纷的发生。

对于选择临终关怀治疗的患者，ICU应安排独立且配置与ICU病房基本相同的临终关怀病房。临终关怀病房能最大限度地满足临终患者及家属亲情的需要，让临终患者在亲人的陪伴下平静地走完人生最后一程；同时也便于按照国人的习俗或民族风俗对逝者进行料理，既可以达到患者家属的满意，也可以有效地维持ICU医疗秩序。［11］撤去呼吸机经常是停用生命支持治疗的最后一步，应预见性地给予镇静、镇痛药物避免患者出现呼吸困难、焦虑、躁动等情况，让临终患者能够舒适地离世，也可减少患者家属的内疚、痛苦等负面情绪。为了规范临终前的呼吸机撤离，von Gunten C等制定了一个标准化的临终前呼吸机撤离流程，［12］值得我们借鉴。

尽管已经明确了解患者病情已经不可逆转，但很多患者家属在做决定时仍很痛苦，因为他们不知道他们的决定是否是患者本人所期望的。生前预嘱是指人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。当患者不能自主表达治疗愿望时，生前预嘱可以帮助患者家属做出符合患者本人意愿的选择，同时减少患者家属的内疚和痛苦。大力推广生前预嘱也将更有利于尊严死的实现，并减少患者家属做决定时的痛苦情绪。

［1］ 陈子平.安乐死与尊严死在刑法上的效应［J］.最新法律文件解读，2007，(6)：94.

［2］ Patrick D L，Engelberg R A，Curtis JR.Evaluating the quality of dying and death［J］.Journal of pain and symptom management，2001，22(3)：717 -726.

［3］ Angus D C，Barnato A E，Linde-Zwirble W T，et al.Use of intensive care at the end of life in the U-nited States：An epidemiologic study［J］.Critical caremedicine，2004，32(3)：638-643.

［4］ 周明浩，孙财英，徐春芳.ICU开展临终关怀的可行性探讨［J］.健康大视野，2012，20(9)：507.

［5］ 伍燕兵，王辰.无效治疗——医者的困扰［J］.医学与哲学，2000，(12)：2.

［6］ Lautrette A，Darmon M，Megarbane B，et al.A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU［J］.New England Journal of Medicine，2007，356(5)：469-478.

［7］ Shanawani H，Wenrich M D，Tonelli M R，et al. Meeting Physicians’Responsibilities in Providing End-of-Life Care［J］.CHEST Journal，2008，133(3)：775-786.

［8］ Carlet J，Thijs L G，Antonelli M，et al.Challenges in end-of-life care in the ICU［J］.Intensive caremedicine，2004，30(5)：770-784.

［9］ Lilly C M，Sonna L A，Haley K J，et al.Intensive communication：four-year follow-up from a clinical practice study［J］.Critical care medicine，2003，31(5)：S394-S399.

［10］ McDonagh JR，Elliott T B，Engelberg R A，et al. Family satisfaction with family conferences about end-of-life care in the intensive care unit：Increased proportion of family speech is associated with increased satisfaction［J］.Critical caremedicine，2004，32(7)：1484-1488.

［11］ 王育珊.对我国重症监护病房建设的人文思考［J］.中国急救医学，2009，29(9)：853-855.

［12］ von Gunten C，Weissman D E.Ventilator Withdrawal Protocol［J］.Journal of palliative medicine，2003，6(5)：773-774.

〔修回日期2013-11-10〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Im plementation of Death w ith Dignity Education in ICU Term inal Stage Patients

WANC Fu-ping，CU Li-ming
（Department of Critical Care Medicine，the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yuxi653100，China）

Objective：To determine the effects of implementation of death with dignity education in ICU terminal stage patients.Methods：The rate of choosing palliative care and continuing intensive care，cardiopulmonary resuscitation（CPR）times and satisfaction of familymembers were compared between before and after implementation of death with dignity education；The therapeutic time and cost，the quality of death were compared between two groups of patients.Results：After implementation the education in the family members，more of them chose palliative care（55.5%vs 22.8%，P＜0.01），the terminal stage patients received less CPR（P＜0.01）.To compare with the patientswho chose continuing intensive care，the the patientswho chose palliative care had higher quality of death（P=0.01），shorted the time of treating in the ICU before death（P＜0.01），cost less（P＜0.01）.Conclusion：Implementation of death with dignity education in the ICU makesmore family members chose palliative care to treat their dying patients，and improved the quality and dignity of death in ICU.

Terminal Stage Patients；ICU；Hospice Care Education；Hospice Care Treatment；Death with Dignity；Living Will

R48

A

1001-8565（2014）01-0118-03

2013-09-23〕

* 通讯作者