县级改革试点医院患者对影响医患关系因素的基本认知

杨 坚，张 翔，陈 晶

（华中科技大学医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030）

·医患关系·

县级改革试点医院患者对影响医患关系因素的基本认知

杨 坚，张 翔，陈 晶

（华中科技大学医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030）

目的 了解某省县级医院改革试点医院医患关系现状，构建和谐医患关系，从而促进社会稳定，提高县级医院的服务质量。方法 以问卷调查为资料来源，进行统计分析。采用随机采访法对某省13所试点医院患者进行调查，用EpiData 3.0和SPSS12.0统计软件包分别进行数据录入和分析。结果 调查的1539名患者中，门诊618人(40.2%)，住院921人(59.8%)；医患关系整体评价均值水平为2.98分；患者认为医护人员技术水平、医护人员的服务态度、医患沟通、患者治疗期望值为影响县级医院医患关系最重要的四个因素。结论 试点医院的医患关系总体呈现比较和谐的状态。

县级医院；患者；医患关系；影响因素

1 对象及方法

1.1 调查对象

运用典型抽样调查的方法，选取某省13个县或区的13家县级公立医院改革试点医院的门诊、住院患者为总样本，结合每家试点医院的规模对13家县级公立医院的患者进行问卷调查，门诊患者为偶遇法，住院患者根据该医院内外妇儿四个科室的规模和住院患者人数进行分层抽样（儿科门诊患者，调查表由其监护人完成回答）。调查的内容主要涉及患者的基本情况，如年龄、性别、就医类型、学历，居住地等；以及患者对医患关系现状的认知状况和影响医患关系的评价。

1.2 调查方法

首先采用Epidata3.1进行数据录入，经过数据核对后，导出spss文件，然后应用SPSS 12.0 for windows统计软件包进行统计分析，用频数、百分比、均值、标准差进行数据描述，χ2检验和二元Logistic回归进行分析。医患关系影响因素指标从1到5级编码，并赋值1到5分。对就诊医院医患关系评价从非常紧张到非常和谐编码，信任医护人员、对就诊医院医患关系评价和了解该医院的投诉管理制度等根据不同意、不太同意、比较同意、非常同意编码，并赋值1到4分。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次实际发放调查问卷1750份，回收问卷1610份，回收率92.00%。其中有效问卷1539份，有效率95.60%。调查样本的基本特征分布：男 853人（55.4%），女686人（44.6%）；门诊618人（40.2%），住院921人（59.8%）；农村707人（45.9%），乡镇317人（20.6%），县城481人（31.3.64%），外地34人（2.2%）；没上过学 54人（3.5%），小学 132人（8.6%），初中552人（35.9%），中专/中技180人（11.7%），高中 310人（20.1%），大专 160人（10.4%），本科及以上151人（9.8%）；患者就诊的年龄，20岁以下 113人（7.3%），21～40岁 807人（52.4%），41～60岁490人（31.8%），60岁以上129人（8.4%）。患者参与城镇职工医疗保险的有324人（21.1%），参与城镇居民医疗保险的有 223人（14.5%），参与新型农合医疗保险的有 939人（61.0%），其他情况的有53人（3.4%）。

2.2 调查对象对就诊医院医患关系评价

患者对就诊医院医患关系评价有1336人（86.7%）认为是比较和谐或非常和谐（见表1）。调查发现，490人（31.8%）认为是主动-被动型，735人（47.8%）认为更偏向指导-合作型，233人（15.1%）认为更偏向共同参与型，77人（5.0%）认为难以回答，4人（0.3%）未填。

表1 患者对就诊医院医患关系评价 （n，%）

2.3 影响患者对医患关系评价的单因素分析

影响患者对医患关系认知的因素是多方面的，笔者对患者的社会特征进行卡方检验，以α=0.05为标准，并令非常和谐，比较和谐为和谐，令比较紧张和非常紧张为紧张（详情见表2）。性别（χ2=2.526，P= 0.112），居住地（χ2=1.266，P=0.737），就医类型（χ2=2.124，P=0.125）对医患关系评价无显著统计学意义，年龄、学历、参保类型、信任度、医患沟通程度等因素具有统计学意义。结果显示，学历低者、年龄长者、信任度高者、医患沟通好的患者对医患关系的评价较高，而门诊患者中，学历高者，年龄低者对医患关系评价较低。其中参与城镇职工医疗保险的患者对医患关系评价高于参与新型农合医疗保险的患者，参与新型农合医疗保险者高于参与城镇居民医疗保险者。有1391人（90.4%）对信任医护人员比较同意或非常同意，1357人（88.2%）对就该医院医患沟通好比较同意或非常同意，1284人（91.1%）对了解医院的投诉管理制度不太同意或不同意。

表2 患者对该就诊医院医患关系评价影响因素的单因素分析

影响因素 选项 紧张 和谐 总计 χ2 df P Total 203 1336 1539非常信任该院医护人员 非常同意11 303 314 220.752 3 0.000比较同意 117 960 1077不太同意 62 68 130不同意 13 5 18 Total 203 1336 1539

2.4 患者认为影响医患关系因素的重要程度排序

根据调查问卷，对本次调查的影响医患关系的13个因素进行重要性排序，以分析出影响医患关系的关键因素。影响因素的每项指标都分为“不重要”、“不太重要”、“一般”、“比较重要”、“非常重要”5个等级，分别赋值为1-5分。作者把13项影响因素指标以加权平均数高低排序（详见表3）。可知在患方视角下，医护人员技术水平、服务态度和医患沟通为影响医患关系最重要的因素。

表3 医患关系影响因素

3 讨论

3.1 县级医院医患关系现状分析

根据报告结果显示，患者对就诊医院医患关系评价有1336人（86.7%）认为是比较和谐或非常和谐的，而叶莉华［1］等人对五家三甲医院医患关系调查时患者认为医患关系是比较和谐或非常和谐的仅为65.23%，可见县级医院医患关系紧张较三甲医院轻。这可能是因为县级医院的危急重症患者相对大城市的医院较少，医疗纠纷发生的频率小，加之患者的期望值并不高，所以造成这样的结果。

1391人（90.4%）对信任医护人员比较同意或非常同意，1357人（88.2%）对医患沟通好比较同意或非常同意，由此可知患者还是比较信任医务人员的，且医患沟通较好，医患信任危机在试点县级医院并不明显。而和谐医患关系建立的基础是信任，目前医患关系恶化的根本原因是信任基石的坍塌。98%的患者均来自于本地，可见县级医院服务的地域范围较小，地域优势凸现，无论是语言还是生活风俗等特征都有着大量的共性。也正因为此，在调查中，可以发现患者对给予他服务的医生和护士总能找出这样那样的“熟人”关系，以此来增强医患之间的信任，而恰恰就是这种“乡里乡亲”的信任，使得基层县级医院的医患关系相对大中城市医患关系较为和谐。郝虎［2］等人2009年对某省三家县医院的调查中，患者对医患关系和谐评分为63.4分（总分为100分），而本次调查若将likert4中每项等级差设为25分，则得到的和谐评分为74.5分，县级医院和谐度的有一定上升。郝虎调查中，患者来自农村的只有38.1%，而本次调查中来自农村有707人（45. 9%），这也许是本次调查和谐度评分高的原因，农村患者的增加也许与医改的提高新农合的保障水平有关。

3.2 影响县级医院医患关系评价的关键因素

根据表3的排序，可以看到排在前五位的分别是医护人员技术水平、医护人员的服务态度、医患沟通、患者治疗期望值、患者对医护人员的信任度。这与周亮［3］等人的研究结果是相同的，医疗质量为影响医患关系最重要的因素，如果医院的医疗质量差，医务人员素质较低，不仅会对医院的形象造成极大的负面影响，影响医院的发展，也会恶化医患关系，影响医疗进程和效果。［4］而在实证调研中发现由于政府对于卫生政策支持、投入的滞后以及高水平卫生技术人员的缺乏，在一定程度上限制了医院合理配置与医疗质量的提升。而张旭的调查发现人才奇缺、学科力量薄弱、服务能力“短腿”，是制约县级医院发展的主要瓶颈，目前县级医院的服务水平还不能较好地就地解决多数大病患者的问题。［5］

在叶莉华［1］等人对医患关系影响因素的调查中，影响患者对医患关系评价的前两位因素分别为看病贵和媒体的负面报道，而在县级改革试点医院，医疗费用，媒体报道影响患者对医患关系评价的优先顺序没有城市的大医院那么高。在调查中，很多患者都表示看病过程中要信任医护人员，因为医护人员的目标也是为患者治好疾病，医患之间的信任是非常重要的。调查结果和在调查中的感受一样，信任度也是排在前列的因素。且经过logistic检验发现医患沟通对医患关系评价的影响大于信任度对医患关系的影响，这与患者的自我感知评价相符。参与城镇职工医疗保险的患者对医患关系评价高于参与新型农合医疗保险的患者，参与新型农合医疗保险的患者高于参与城镇居民医疗保险的患者，这也与魏俊丽［6］等人的研究结果类似。这大概是由于城镇职工医疗保险的保障水平相对较高，费用负担相对更小有关。而医疗保险较为成熟的制度所覆盖的患者人群对医患关系的和谐度评价明显高于制度刚建立、保障水平较低的基本医疗保险。［6］

3.3 个体特征与医患关系评价

每个人是有差异的，而个体因素对认知的差异有重要影响，对医患关系现状的认知亦是如此。本次调查结果显示，某省13家县级医院患者以当地人为主，县城与城市地区相比，农村与县城比，居民经济收入水平及文化程度都较低。而不同年龄和不同教育背景的人在面对医疗活动时，由于个体经验、维权意识以及看问题的角度与方法不同，导致不同类型的患者对医患关系的认知也不一致。年龄大的人由于对医疗服务的需求高于年轻者，社会经验也较丰富，因而在医疗服务的过程中对医务人员有着更为理性的认识，所感知到的医患关系较为和谐；年轻人生活阅历较少，较易受媒体的影响，更加重视自我权利的维护，因而对医患关系的认知更倾向于紧张。

4 建议

4.1 吸引高学历或医疗经验丰富的医务人员，提高医疗技术水平

首先，医院应积极引进人才，并积极创造条件，给予其更大的发展空间。其次，城市三级医院可与县级医院（包括有条件的乡镇卫生院）建立长期对口协作关系，实施“名医支援基层医疗卫生工程”。相关部门应制订城市公立医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策，鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作，通过定向培养等方式，免收相应医学生的学费，扩大医师多点执业的试点，且第二或第三试点单位必须是县级医院，重点向农村基层医疗机构倾斜，从而促进县级医院与大医院的技术交流，提升县级医院医护人员的技术水平。

4.2 正确认识患方个人因素对医患关系认知的影响，改善服务态度

医务人员不仅要改善服务态度，还应在与患者进行沟通交流的过程中正确认识不同患者间的医患关系认知差异，注意患者的社会和文化背景，从而有针对性地进行沟通，避免患者的不满和非技术性医疗投诉的产生。医院可设立意见箱、意见簿，定期召开病人座谈会，和病人个别谈心，也可发放满意度调查表，及时发现、尽快解决问题；要制定服务标准、考核办法和奖罚规定。调动医护人员积极性。

4.3 重视医患沟通，合理引导患者治疗预期，注意患者的隐私保护

首先，良好的医患沟通能提高诊断的准确率，从而相应地降低因误诊引起的投诉。其次，良好的医患沟通能让患者及其家属对治疗效果有比较现实的预期，这样，当最后的治疗结果不甚理想时，患者或其家属也较能够接受，而不会简单地怪罪于医生。

县级医院医患沟通可从以下几方面做起：医护人员耐心倾听病人的诉说，事先准备好和病人交谈的内容；细心收集病人诉说中的信息，以帮助正确诊断；与病人换位思考，结合病人的生活背景、家庭情况等，了解病人的担忧和期望，鼓励患者向医生表达各种感受；鼓励患者参与治疗方案的制订，向病人介绍相关医学知识和当前医院的治疗水平等。另外，医院也可以举办专门的医患沟通交流班，提高医护人员沟通的能力；定期开展医患沟通会议，了解患者不满意的地方，并加以改善；开展“心目中的好医生”、“心目中的好护士”等评选活动。同时，随着人们权利意识的增强，医务人员还应特别注重患者隐私的保护，卫生等相关部门也应加大对这方面的监管，提高患者对医务人员的信任度，促进和谐医患关系的构建。

［1］ 叶莉华，肖水源，陈锦江.海南省5家大型医院医患关系现状及影响因素的调查［J］.华南预防医学，2011，37(2)：64-66.

［2］ 郝虎，汪斌如，王茜.对基层 (县级)医院医患关系现状的调查与分析［J］.医学教育探索，2009，8(7)：880-882.

［3］ 周亮，周瑞敏.医患关系影响因素调查［J］.中国循证医学杂志，2007，7(11).

［4］ Zhang，X.and M.Sleeboom-Faulkner.Tensions between medical professionals and patients in mainland China［J］.Camb Q Healthc Ethics，2011，20 (3)：458.

［5］ 张旭.医改，县级医院打“先锋”［N］.中国医药报，2011-03-01.

［6］ 魏俊丽，贾红英，向雪瓶，等.患方不同人群对医患关系现状认知差异比较研究［J］.中国医院管理，2011，31(1)：18-21.

〔修回日期2013-12-20〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Basic Cognition on Doctor-patient Relationship Influencing Factors in Patients of Pilot Reform Hospital at Country Level

YANC Jian，ZHANC Xiang，CHEN Jing
（School of Medical and Sanitary Control，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China）

To understand the doctor-patient relationship status in pilot reform hospital at country level，to build harmonious doctor-patient relationship and improve social stability，improve the quality of service at the county-level hospitals.Methods：Based on questionnaire survey data analysis，using random interviews，patients in 13 pilot reform hospitalswere investigated.Results：Totle 1539 patients were surveyed，of which out-patient was 618（40.2%），hospitalized patients921（59.8%）；The overall evaluation of the doctor-patient relationship mean level score of 2.98；medical staff technical level，the service attitude of the medical staff，doctor-patient communication，patient treatment expectations and communication are the fivemost important factors affecting the county hospital doctor-patient relationship.Conclusion：The doctor-patient relationship in the pilot reform hospitals overall is in a harmonious state.

Hospital at Country Level；Patients；Doctor-patient Relationship；Influencing Factors

R197.32

A

1001-8565（2014）01-0092-04

2013-10-28〕