临床药师参与马尔尼菲青霉菌患者治疗寻找临床切入点

郭 林林 茵

临床药师参与马尔尼菲青霉菌患者治疗寻找临床切入点

郭 林1林 茵2

临床药师作为医疗团队成员之一，参与了1例马尔尼菲青霉菌病患者抗感染药物治疗，通过临床查房并对患者实施重点监护，为患者抗感染治疗方案的制订提供建议。临床药师应积极参与药物治疗管理，促进了临床合理用药。

临床药师；抗感染治疗；马尔尼菲青霉菌病

马尔尼菲青霉菌病（penicilliosis marneffei,PSM）是由马尔尼菲青霉菌感染所致。该菌为深部条件致病菌，感染多见于免疫功能受损的患者，健康人感染少见。本文将临床药师参与的1例免疫抑制患者并发马尔尼菲青霉菌感染病例分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，男，34岁，主因左肾移植术后1年，解稀烂便3 d，发热、咳嗽10 d。术后一直服用他克莫司、吗替麦考酚酯、强的松等抗排斥药物，自行服用奥美拉唑。患者长期服用酒石酸美托洛尔片、硝苯地平控释片后，血压可控制在140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）左右。另亦有高糖血症，自行应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液，血糖控制良好。患者入院后完善检查，其中白细胞7.19 ×109/L，中性粒细胞百分率（NEUT）0.858%，红细胞2.93×1012/L，血红蛋白77 g/L，降钙素原1.87 μg/L，C反应蛋白114.00 mg/L，红细胞沉降率77 mm/h。肾功能血清尿素氮17.2 mmol/L，血肌酐377 μmol/L，尿酸555 μmol/L，尿微量白蛋白32.7 g/L，其余基本正常。胸CT示：双肺多发结节，右上肺后段厚壁空洞形成，纵隔内、右肺门淋巴结增大，怀疑肺癌，需与炎症、结核鉴别。入院诊断为：免疫抑制宿主相关性肺炎，左肾移植术后，慢性肾功能不全，高血压3级极高危组，中度贫血。

1.2 治疗及转归

1.2.1 第1阶段 住院后给予左氧氟沙星（0.5 g qd，12月22日至29日），哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q8h，12月23日至次年1月5日），静脉滴注丙种球蛋白及白蛋白，继续服用降血压、降糖药物。用药后体温曾降至正常，但不久再次发热为36.7 ℃，12月23日痰及尿培养均为马尔尼菲青霉菌病，请放射科再次阅片，胸部CT改变不排除由马尔尼菲青霉菌感染引起，于12月29日停用左氧氟沙星，保留哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q 8 h，12月23日至次年1月5日），开始应用伏立康唑（0.2 g qd）静脉滴注，并抗真菌治疗。临床药师查房时认为该例患者血肌酐464 μmol/L，计算血肌酐清除率为14 ml/min，建议医生注意用药时药物剂型选择及用法用量，并嘱患者餐后服药。

1.2.2 第2阶段 使用伏立康唑、哌拉西林他唑巴坦继续抗感染治疗后，患者体温渐正常。住院期间，血红蛋白进行性下降，最低至血红蛋白65 g/L，曾有咳血痰及解血便、黑便，立刻给予止血、抑酸治疗，多次静脉滴注4 U浓缩红细胞。患者血红蛋白进行性下降，临床药师建议加强监测，并注意排除药物因素。

1.2.3 第3阶段 患者使用伏立康唑治疗1周后，患者无发热、咳嗽、咳痰明显减少，双肺听诊未见明显异常，停用哌拉西林他唑巴坦。患者血红蛋白已恢复至90 g/L，为其肾移植术后水平。患者病情平稳，予以出院，出院后继续服用伏立康唑，并定期复诊。

2 分析与讨论

2.1 临床背景 马尔尼菲青霉菌病是由马尔尼菲青霉菌感染所引起的一种少见深部真菌病。该菌为条件致病菌，感染后临床表现为局限性或进行播散性，而东南亚国家和我国南部为该疾病主要的流行地区，最常见的机会性感染患者多为艾滋病患者[1]。法国Vu Hai等[2]研究发现该疾病的病死率大约为18%，主要表现为发热、肝增大、淋巴结增大、消瘦和皮肤损害等。对于艾滋病合并PSM患者的临床表现上，我国的研究结果与法国这一结果是基本一致的[3]。Wu等[4]对香港在1994～2004年之间艾滋病合并PSM的患者共计47例进行分析，其结果显示病死率约为11%。

2.2 国内外现有治疗方案 因马尔尼菲青霉菌病主要侵犯单核巨噬细胞系统，预后极差，如不及时治疗，病死率高[5]。目前临床上较常用的抗真菌药物有两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等。文献报道指出，PM在真菌药敏试验中显示，该菌对氟康唑敏感度较差，而对两性霉素B和伊曲康唑敏感[5-6]，因此，目前大多数国家针对PSM的治疗规范及指南首选治疗方案均推荐伊曲康唑和两性霉素B进行治疗[4-5]。Wu等[4]在报道中指出患者首先采用伊曲康唑或两性霉素B进行治疗，然后序贯治疗，给予伊曲康唑口服维持。我国现阶段多采用这一方法进行序贯治疗。而两性霉素B由于不良反应较重，极大地影响了其在PSM感染中的临床应用和推广。何浩岚等[7]选用伏立康唑治疗艾滋病合并PSM感染的患者共计18例，通过规范化治疗后，其有效率达77.8%，取得了较好的临床效果，这一研究也表明对于系统性PSM的治疗，伏立康唑是一种行之有效的选择。

2.3 临床药师参与工作及分析 本例患者肾功能较差，肌酐清除率为14 ml/min，临床药师通过查阅大量文献资料，结合患者具体情况，建议选用伏立康唑口服的剂型，且无需调整给药剂量以及应注意负荷剂量和维持剂量，并对建议患者口服时间选择在餐前1 h或餐后1 h服用。同时，结合患者病史，临床药师考虑血红蛋白下降药物造成的可能性不大，可能与感染有关（马尔尼菲青霉菌病），但仍需密切监测血红蛋白变化。

伏立康唑有静脉和口服两种剂型，因静脉剂型含有赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD），而中度到重度肾功能减退患者（即肌酐清除＜50 ml/min）在应用伏立康唑时，比较容易引起该药的赋形剂（磺丁倍他环糊精钠，SBECD）在体内的蓄积。临床药师建议该例患者最好能够选用口服剂型，因其在体内吸收完全，该药物的绝对生物利用度接近96%，且吸收迅速，给药后达峰时间为用药后1～2 h。临床药师对首次用量建议第1天给药应给予患者负荷剂量，以使其血药浓度迅速接近及达到稳态血药浓度。患者体重≥40 kg，符合剂量为每12小时给药1次，每次400 mg；维持剂量为每12小时1次，每次200 mg。服用该药物时应尽量避免高脂肪餐，因与高脂肪餐同服时伏立康唑血药峰浓度会减少34%，服该药物时曲线下面积会减少24%。嘱患者服用时应至少在餐前1 h或餐后1 h服用。此外，患者入院血红蛋白为77 g/L，患者诉在行肾移植术后血红蛋白波动于90 g/L左右，但此次入院检查血红蛋白为77 g/L，明显下降。考虑药物造成的可能性不大，可能与感染有关（马尔尼菲青霉菌病）。但需要注意的是，使用伏立康唑的患者，全血细胞减少、骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少、贫血为其常见不良反应。患者后续的治疗中，除了密切监测患者血红蛋白情况，仍应注意是否有药物造成的可能。

总之，临床药师在本例患者的治疗过程中，从剂型选择、用法用量、用药教育、不良反应监测等多个方面参与进来，充分发挥临床经验，从药学的角度分析适合患者的药物、剂量和用药方式，提供药学监护。逐步参与到临床医师的合作中来，真正体现以患者为中心的药学服务新模式，将是临床药师不懈努力的奋斗方向。

[1] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志,2006,24(2):133-144.

[2] Vu Hai V,Ngo AT,Ngo VH,et al.Penicilliosis in Vietnam:a series of 94 patients[J].Rev Med Interne,2010,31(12):812-818.

[3] 李凌华,唐小平,贾卫东,等.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者预后因素分析[J].中华传染病杂志,2009,27(11):664-667.

[4] Wu TC,Chan JW,Ng CK,et al.Clinical presentations and outcomes of Penicillium marneffei infections:a series from 1994 to 2004[J]. Hong Kong Med J,2008,14(2):103-109.

[5] 唐志荣,陆珍珍,刘伟,等.广西艾滋病例合并马尔尼菲青霉菌病感染及其治疗[J].应用预防医学,2007,13(1):28-30.

[6] 詹能勇,李小勇,文明明.43株酵母相马尔尼菲青霉菌纸片法药敏试验分析[J].国际检验医学杂志,2010,31(5):498-500.

[7] 何浩岚,蔡卫平,董永新,等.伏立康唑治疗艾滋病相关马尔尼菲青霉菌感染的临床观察[J].热带医学杂志,2011,11(7):753-754.

R519

A

1673-5846(2014)07-0116-02

1广东惠州市第一人民医院药剂科，广东惠州 516003

2中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州 510120

郭林（1980-），硕士学位，主管药师，研究方向：临床药学。E-mail：tj_walf@163.com