异地就医管理误区与难点分析

胡大洋

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210003）

异地就医管理误区与难点分析

胡大洋

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210003）

异地就医管理要有整体性、系统性、协同性的视角，正确把握服务与监管、方便与制约等关系，走出“方便最大化”和就医“漫游”的误区；实施顶层设计，明确异地就医监管的权责问题；深化体制机制改革，破解政策、标准、信息系统建设、经办管理体制和职能等不统一给异地就医管理造成的障碍，推进治理体系和治理能力现代化。

异地就医；管理误区；难点分析；对策思考

全民医保与流动人口、流动就业的并存，使参保人员异地就医不可避免，加强管理服务势在必然。我的思路是，异地就医管理要有整体性、系统性、协同性的视角，正确把握服务与监管、方便与制约、体制机制改革与经办管理等关系，在服务中加强监管，在监管中提升服务水平，通过体制机制改革全面加强服务与监管。

1 服务与监管的理念误区

衡量基本医疗保险的优越性，离不开公平性、普遍性、可得性和便捷性。然而，由于对医疗保险基本原理甚至基本概念的理解有误，或对保险与福利、保障民生与民粹主义的界线分辨不清，导致行动发生偏差。

1.1 方便与制约。民众参保缴费、就医、报销等应该方便可及，但这些环节上的方便都是有前提的，缴费的标准、就医的定点、报销的比例等，就是前提，也是规矩。守规矩才有秩序，讲秩序才有方便。时下出现的“方便最大化”，其实质就是不讲秩序和规矩的自由化，就是不讲定点管理，不讲本地就医，不讲分级诊疗，崇尚就医“漫游”。人社部调研测算得出结论，将县级统筹提升为市级统筹，即可减少60%的异地就医。全国已有80%以上的地区实现了市级统筹，异地就医减少了还是增加了，有关部门没有这方面的统计。如果增加了，那是不正常的，说明管理有问题。如果减少了，也不应该“漫游”。笔者以为，医疗保险就医管理的关键在于理念科学，即管理有道。这个道就是方便与制约的统一。制约是管理学的核心要义，没有制约就没有方便。制约是为了实现真正的、整体的、持续的方便。如果不讲定点就医和本地就医，全国68亿就医人次（2012年总诊疗人次）都往京沪的大医院挤，还有方便可言吗？“方便最大化”的直接结果只能是断送方便，最终结果将断送制度的可持续。

1.2 服务与监管。必须正视一个现实：在异地就医上，监管缺失才是目前的要害所在，是迫切需要解决的急事、难事和要事。尽管有些地方搞起了协作，实际上仅仅是结算而非监管，结算也是照单付款，并非讲成本、讲绩效、讲考核基础上的结算。这一点，协作双方都心知肚明。异地就医之所以成为欺诈骗保的频发地，不足2%的异地就医人次之所以滋生30%以上的欺诈骗保案件，关键就是监管缺失。但又难以解决。监管需要人力、经费等成本的投入，不是双方的经办机构力所能及，亟待从政策、机制上加强顶层设计。

2 服务与监管的体制机制障碍

异地就医中的服务与监管状况，离不开体制机制现状。笔者研究发现，影响异地就医服务与监管的主要难点“七不通”，无不与现行体制机制关联。

2.1 上下左右政策不通

以江苏为例，由于全省经济社会发展和医疗卫生资源分布不平衡，医保统筹层次市地级和县级并存，且总体较低，部分地区仍为县级统筹。地县级之间、县县级之间政策差异较大。以门诊特殊病为例，统筹地区之间从十几种到二十几种不等，甲地能报销的医疗费，乙地不能报销；住院费用起付线、共付比例、封顶线等，苏南与苏北同级别医院差异甚大。这些都成为医疗保险异地就医管理的瓶颈。

2.2 信息系统不通

在医保信息网络系统设计中，各统筹地区自行其是，缺乏统一的设计思想和规划，统筹区域间医保信息网络不联通，相关的信息和数据资源无法共享，信息孤岛问题突出。参保人员的医保信息只能保存在其参保地的数据信息库中，当发生异地就医行为时没有统一标准掌控医疗费用，给结算带来困难，也成为制约监管的瓶颈之一。

2.3 社保卡险种之间、地区之间不通

居民医保、新农合与职工医保、职工养老、居民养老在制度设计上有着本质区别，筹资水平、缴费比例、缴费年限、保险待遇水平都不同。加之目前全省没有实现社会保险“一卡通”服务，各地的待遇水平、财政补贴、技术标准差异较大，居民医保参保地与就医地实行不同的医保政策，难免会有部分医疗费用超出或不属于参保地医保规定范围，最终只能由参保人员独自承担，加大了个人的经济压力。医疗保险与医疗救助方面，有的市早就实现了一体化和一卡通，而大部分统筹地区分别管理，互不衔接，削弱了其整体功能。

2.4 经办机构之间职能、定位不通

国家没有就经办机构的设置作统一规定，缺乏统一、规范的职能定位。中央和各级政府在社会保障方面的事权和责任划分不清晰，各地医保经办部门异地就医管理职能存在较大差异。有的统筹地区在异地就医人员较多的地区建立了协作机制，有的全凭参保人员自己联系异地医院，既加重了参保患者负担，更不利于管理，从服务的角度看也缺乏人本化。职责不统一必然导致矛盾突出，超政策范围治疗、自费项目增加、欺诈骗保等问题时有发生。加之缺少相应人力和财力支持，异地就医结算和监管往往有心无力。

2.5 经办流程、标准不通

主要存在“两无”：一是统筹地区间没有执行统一的基本医保诊疗项目目录、药品目录和医用耗材目录等，而是根据本地实际情况制定了各自的目录、住院服务标准，造成异地就医报销存在差异性。二是各统筹地区没有统一的异地就医业务经办流程，异地就医的审批权限、报销必备的票据、证明材料等要求也不一致，全省异地就医管理难以有序、协调进行。另外，由于各地医疗服务项目不统一，导致项目收费存在明显差异。

2.6 政务信息不通

一方面，政策信息不够公开，居民难以通过便捷有效的渠道和方式了解医疗保险报销政策和异地就医结算方案；另一方面，由于医保信息宣传不到位，导致居民对政府的管理政策多有误会，如回原籍居住和随子女异地居住的退休人员，希望像居住地的参保职工一样随就医随报销，并享受居住地的医保政策。他们虽知道参保地与居住地的缴费标准、待遇标准有差异，但又认为同为国家职工和一国公民，享受同一项制度，不应该有差异，且差异是政府决策造成的，不能由个人来承担差异导致的不公平。

2.7 城乡居民医保不通

城乡分设、分建的居民医保，造成新的城乡二元差别，形成不同的医保待遇，从而加大了异地就医结算的难度。据最新全国人口调查显示，我国流动人口达14735万人，与第五次全国人口普查相比增加296万人。由于城乡和地区经济社会差距，在这些流动人口特别是在城镇就业的农民工中，其本人和子女的医保关系介于城乡之间，实际上不少人“两头失保”。可以预料，如果不能加快城乡医保整合，城乡分割的居民医保和不断扩大的流动人口规模，还会加深城乡医保鸿沟，给异地就医服务和监管增添新的难度。

3 异地就医管理亟待研究的问题

3.1 异地就医重点解决的对象应该是哪些？

异地就医问题的矛盾焦点主要是回原籍居住和随子女异地居住的退休人员，主要问题是医药费需个人先行垫付、办理手续复杂、报销需来回跑腿等。建议将解决的重点定位在异地安置的退休人员群体上。治本之道在于转移其医保关系，纳入居住地管理。

农民工作为流动性最强的群体，解决其医保关系转移接续是重中之重。建议将农民工纳入务工地或居住地的参保范围，实现刷卡就医，减轻其负担。同时，既要防止其在流动就业中“断保”，又要防止在户籍所在地和务工所在地重复参保。

3.2 如何平衡优质资源需大于供的矛盾？

解决异地就医问题关系到优质医疗资源的配置。目前优质医疗资源主要集中在省会城市和京沪等大城市。这些城市的大医院，就医人满为患，恰恰又是异地就医人员的选择目标。如何积极平衡这一矛盾，亟待探讨。笔者之见，在现有优质医疗资源严重紧缺的情况下，要本着有所为有所不为的原则，重点解决异地居住退休人员医疗费用的联网结算问题。

3.3 异地就医应由参保地还是就医地监管？

应以参保人员就医地实施监管为主，参保地承担协同责任，以节省管理成本，省时高效。但优质资源比较集中的大中城市将承担大量的监管任务。建议在异地就医比较集中的省会城市和上海、北京等市设立省级统一领导的异地就医专属管理机构，解决异地就医监管的组织缺失问题。实施顶层设计，对参保地、就医地应承担的责任、经费来源等作出明确规定，解决事权与支撑条件的匹配问题。多年来的实践证明，没有经费来源和激励机制支持的委托协作，只能在医疗费用报销上有所作用，监管难有作为。

3.4 如何实现政策标准统一，信息共享？

在没有实现省级统筹的情况下，实现省辖市内的医保政策、支付标准、信息标准、流程规范的统一。逐步建立跨险种、跨地域（省、市、县三级）的统一数据中心，积极促进联网协同，实现设备资源、数据信息、技术资源的统一管理，从而合理配置资源，真正实现全省联网结算。

研究制定全省统一的医疗保险管理信息标准，建立覆盖城乡全体居民的基本医疗保险数据库。以电子方式记录和传递信息，实现信息电子记录和传递的标准化，规范指标体系和相关的信息记录、传递、共享，推进医保的智能化建设，逐步实现“智能医保”。

3.5 如何完善经办管理体制，实现经办职能统一？

推进异地就医联网结算不仅是个技术问题，还涉及到政策制定、经办指导、资源配置、标准统一等，应以医保行政部门牵头，经办机构配合，协调规划财务、信息中心等部门，切实加强对异地就医联网结算工作的领导和指导，实现医保行政、经办的职能统一，以有效提高运行效能，打造效能政府。逐步实现医保经办和管理职能的整合，推进五险统一管理运营，通过“五险整合”，真正实现“五险统一”，有效解决异地就医过程中不同险种、地域之间的差别待遇问题。

[1]邓建胜.我国城市化率达44.9%[N].人民日报,2008-11-17（09）．

[2]王庆彬,姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理,2010(02):95-118.

[3]王健,周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理,2009(12):802-808.

Misunderstanding and Difficulty in the Management of Accessing Medical Care in a Place Other Than Resident Region

Dayang Hu
((Department of Human Resources and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing, 210003)

With the view of integration, systematization, co-ordination in the management of accessing health care in a place other than resident region, the relationship between service and supervision, convenience and restriction should be properly balanced to avoid the error of “Convenience Maximization” and “ Medical Service Roaming”. To promote the modernization of administrative system and governance ability, top level design should be conducted, the right and responsibility in the management of accessing health care in other place should be clearly de fi ned, the system reform should be deepened, and the obstruction which was brought by policy, standard, information system construction, disunity between the management and function of insurance agency, etc, must be solved.

access health care in a place other than resident region, misunderstanding in management, dif fi culty, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.8

2014-2-7

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员，主要研究方向：医疗保险。