医疗保险信息监控系统建设目标和要素

宋京燕

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

医疗保险信息监控系统建设目标和要素

宋京燕

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

截至2013年底，社会保障卡实际持卡人数已达到5.4亿人，覆盖334个地市，统筹地区内医疗保险即时结算基本实现，绝大多数省份正在积极推进省内异地就医服务。2012年，人社部进一步组织开发了医疗服务监控系统，并在18个地区试点，2013年扩展到45个重点联系城市。信息化为十几年来医疗保险管理提供了强大平台。利用信息系统手段开展医疗服务监控，必须有五要素：数据、系统、规则、知识、人员。在医疗服务监控系统建设中，要合理划分事前事中事后的关系，医疗服务监控系统与结算系统的关系，起步阶段先抓住最突出的问题进行重点监控、逐步完善。

医疗保险；医疗服务；信息监控；目标；要素

医疗保险业务复杂，涉及多人群和多方利益，且实时性强。因此，医疗保险经办管理本身就是一项精确度要求极高的公共服务，须有大数据、大系统作保障，以提高政策科学性和执行效率。加快医疗保险医疗服务信息监控系统建设，既是提升医疗保险经办服务体系运行效率的要求，也是推进国家治理体系和治理能力现代化的一项重要内容。

1 医保信息监控系统建设进程和趋势分析

原劳动保障部从1999年起推进社会保障卡发行和社会保险核心平台系统建设，为各地医疗保险的起步实施提供了强有力的支撑。经过多年的发展，截至2013年底，社会保障卡实际持卡人数已达到5.4亿人，覆盖334个地市，统筹地区内医疗保险即时结算基本实现，绝大多数省份正在积极推进省内异地就医服务。2012年，人社部进一步组织开发了医疗服务监控系统，并在18个地区试点，2013年扩展到45个重点联系城市。应该说，信息化为十几年来医疗保险管理工作提供了强大的平台。

近两年，宽带网络、移动应用、云计算、大数据等信息技术的变化，直接影响了我们的思维模式和理念，也将对医疗保险精确化管理产生深刻影响。一是不断创新参保人员自我服务模式，保障参保人员能随时随地获取服务信息。如内蒙古建立了供参保人使用的12333手机平台，更多的地区利用互联网建成了虚拟服务大厅。二是逐步实现服务下沉，通过网络将服务延伸到参保人员身边。如成都等地建立了街道社区经办服务的标准流程，老百姓可随时就近查询业务办理进度。重庆、昆明等地利用村医的手机实现村卫生室医疗费用即时结算。三是不断提高即时结算服务能力。如综合利用各种支付方式，实现统筹地区内的即时结算，结合信息网络和协作机制，实现省内和跨省的联网结算，在医院实现各项医疗费用（包括各项医疗保险负担的医疗费用，以及工伤医疗费、生育医疗费）的统一即时结算，实现与医疗救助等的衔接结算。四是利用大数据提高监管决策能力。掌握海量数据后，可提高数据的相关性分析能力，从中寻觅规律，如谷歌利用分析海量的搜索词预测流感流行的规律，美国利用大数据开展医疗欺诈监管，我国正在推进医疗保险对医疗服务行为的监控。

2 医疗服务监控的基本目标

医疗服务监控，目的是从医疗保险角度实现对参保人员就医行为和医务人员医疗服务行为的合规性管理。在已普遍实现即时结算的今天，要防范风险漏洞，达到精确管理的要求，必须利用技术手段，从海量数据中筛查出可能的违规行为。其主要工作模式是，建设医疗服务监控系统，以监控基础指标为基础、以监控规则为核心、以系统功能为手段，相互作用形成对医疗服务监控工作的支持能力，基于即时结算数据提取疑点问题，并进一步监控跟踪或现场查实，同时结合疾病关联、药品关联等知识库的积累，支持监控能力进一步向纵深发展。

3 利用系统开展医疗服务监控的要素

利用系统手段开展医疗服务监控，强化大数据的掌握与使用，靠数据说话，需要有五要素：数据、系统、规则、知识、人员。

3.1 数据。与医院、药店往来的数据要既满足结算需要，又要满足监管需要。各地管理水平的差异，使相关数据不同程度地都存在欠缺指标、有指标无数据、有数据不标准、有标准不真实等问题。如要达到精确化管理的需要，亟待解决三个问题：数据标准化、数据时效性、数据精确度。数据标准化是开展医疗服务监控工作的基础。为此，人社部2012年研究归纳了医疗机构、零售药店、医师、参保人员、药品、门诊大病、就诊、结算等10类医疗服务监控基础信息库的有关标准。数据时效性是要求结算数据通过接口实时上传，不允许人工参与转换。数据精确度要求既要上传费用结算的明细数据，也要上传诊疗信息、处方明细信息，提高数据的完整性和规范性。

3.2 系统。人社部组织开发的医疗服务监控系统提供了监控分析、稽核与行政处理两大核心功能，用于支持问题筛查、问题处理，同时提供了药品信息管理、知识库维护管理等辅助功能。其具体特点包括：一是可按参保人、医师、医疗服务机构或一些重点项目的视角进行分类初审、组合初审，并可视违规程度按红绿灯方式分类显示；二是可以进行疑点登记、稽核立案、稽核调查、稽核结论、执行情况、黑（灰）名单维护等稽核流程处理，并提供后续行政处理处罚的相应功能；三是可对规则进行配置管理和执行时间管理、阈值权值维护、知识库维护；四是支持部级药品行业标准与地方、医疗服务机构的药品信息进行比对。

3.3 规则库。医疗服务监控系统必须建立医疗服务监控规则库，监控规则是针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等行为提炼疑似问题的标准，要能按监控对象、时间周期、医院等级等灵活配置，并可进一步组合成复合规则。人社部组织研究的监控规则包括两类。一是监控规则。这些规则需提前定义出关注参数、阈值、权值，从而由系统自动筛查疑点问题。如参保人单日就诊次数超过N次、医师单次处方金额超过N元等。二是分析规则。这是对尚无法确定阈值的情况，通过趋势、占比、排名等分析手段，排查疑似违规行为。如医疗机构次均医疗费用月环比增长率、同级别医疗机构普通门诊次均药品费用月排名等。

3.4 知识库。利用健康、疾病、药品、诊疗等的内在关联建设知识库，是确定合理用药、合理诊疗，从而进行合理费用控制的重要支撑，是将来医疗服务监控工作向纵深发展的必然选择，但同时需要实践的充分积累。在2012年试点过程中，上海提出了部分重点监控药品的用法、用量、适应症明细，青岛提出了高血压、糖尿病等慢性病与适用药品的关系，宁夏提出了部分重点监控的病种、药品、诊疗项目。这些专业知识库的建设，对开展不合理用药等深层次监控意义重大，需要通过各地的不断积累，逐步提高监控深度。

3.5人员。医疗行为具有因人而异的特殊性，这种基于监控为目的的医疗数据分析更多强调的是相关性而非因果性。利用系统可以帮助筛查数据，提出疑似问题，但筛查结果需通过人工审核进一步判断是否违规，需要进一步跟踪变化，甚至需要到现场核查取证。因此，有专业知识和有经验的监管人员，是有效开展医疗服务监控的重要力量。

4 医疗服务监控系统建设注意的问题

4.1 合理划分事前事中事后的关系。医疗服务监控需贯穿医疗保险管理工作始终，对有明确特征的违规行为，在社会保险业务管理系统中医疗保险结算子系统给予事中控制；对可能存在的疑似违规行为，在医疗服务监控系统中给予事后监控；对就医费用、用药合理性等提示性信息，通过接口向医疗机构和零售药店前端传递，实现事前预防。

4.2 合理划分医疗服务监控系统与结算系统的关系。医疗服务监控系统与结算系统同级部署，并建立数据定时或准实时的关联关系，获取就诊结算信息并反馈稽核结论。因监控过程中海量数据的运算对服务器性能有较大影响，则医疗服务监控系统要相对独立，以保证结算系统的稳定性。

4.3 遵循简单起步、逐步完善的原则。起步阶段先抓住最突出的问题进行重点监控，以就诊费用、次数等总量指标筛查疑似违规数据。在实践过程中逐步积累经验，由浅入深完善基础指标，不断扩展、细化、完善监控规则，增加监控深度。从数据看，可先基于结算系统现有数据开展监控，有多少数用多少数，重点关注当年结算数据。然后进一步规范就诊结算等源头数据，细化与医院、药店的接口信息规范，提升精确化监管能力。其中，医疗保险“三目录”、疾病等几个专业的基础代码是重中之重。从规则看，各地政策模式不同，监控重点和监控规则的选择也要有相应变化。从试点情况看，就诊人次过频、就医费用超高等规则使用率较高，其次是非适应症用药或诊疗、重点病种或诊疗项目监控、分解住院等规则。

4.4 多措并举，形成综合监控能力。医疗服务监控只是医疗保险整体工作中的一个环节，其系统不能孤立存在，需与市级统筹、医疗服务等统筹推进。在监控工作上，除信息化手段外，要结合现场稽核、投诉举报等多渠道发现违规问题，并建立起违规行为筛查、核实、处理流程和机制，结合宣传教育手段，提高警示和威慑作用，充分发挥监控成效。

在实现医疗保险全覆盖和普遍即时结算的今天，建设应用医疗服务监控系统，是推进医疗保险精确管理的必然选择，将有利于提升医疗服务监管水平，加大对医疗服务违规行为尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。

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Goal and Elements in the Construction of Medical Insurance Information Monitoring System

Jingyan Song
(Information Center, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716）

By the end of 2013, the social security card holders have reached the number of 540 million, which covered the people of 334 cities. The goal of immediate settlement of the medical insurance in the urban areas has almost achieved, and most of the provinces are actively promoting the inner provincial medical settlement. In 2012, the Ministry of Human Resources and Social Security developed the monitoring system of medical service, and the pilot studies have been carried out in the 18 areas, and then expanded to 45 cities in 2013. Information technology has promoted the medical insurance management over a decade. To monitor medical service by means of information technology, fi ve elements must be considered: data, system, rules, knowledge, personnel. To construct the monitoring system of medical service by information technology, we must distinguish the relationship of prior control, on spot control and afterwards control, the relationship of monitoring system and settlement system, and must catch the key problem in the initial stage and improve it step by step.

medical insurance, medical service, information monitoring, goal, element

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.5

2014-2-21

宋京燕，人力资源和社会保障部信息中心副主任，副研究员，主要研究方向：社会保障卡系统规划设计。