把握核心要义 完善医保制度——学习三中全会《决定》体会与思考（一）

文/王东进

把握核心要义 完善医保制度
——学习三中全会《决定》体会与思考（一）

文/王东进

（一）

党的十八届三中全会是新的历史时期召开的一次具有伟大历史意义的重要会议。全会通过的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》），描绘了全面深化改革的宏伟蓝图，是动员全党凝聚共识、齐心协力、攻坚克难，全面深化改革的战略部署和行动纲领。《决定》集中了全党智慧，特别是总结汲取了党的十八大以来新一届中央领导集体继往开来、治国理政的新鲜经验而形成的纲领性文献。《决定》审时度势、高瞻远瞩，对全面深化改革立论高远、内涵丰富、目标宏伟、重点突出、路径清晰、举措有力、亮点纷呈、鼓舞人心、催人奋进。

《决定》把就业、收入分配、社会保障等关涉民生方面的改革摆到重要位置，提出了明确的要求，为当前和今后一个时期人力资源和社会保障领域全面深化改革指明了方向。我们要深入学习，全面领会，以《决定》为依归，以《决定》为统领，进一步解放思想、凝聚共识、攻坚克难、开拓进取，把全面深化改革的伟大事业不断推向前进。

（二）

三中全会《决定》明确提出要建立更加公平可持续的社会保障制度。这是对党的十八大报告关于社会保障体系建设要增强公平性、适应流动性、保证可持续性论述的深化和凝炼，突出了社会保障制度的核心要义，阐明了让人民群众得到更可靠的社会保障与保障制度的内在关系；确定了社会保障制度建设的目标模式和检验标准。

基本医疗保险是社会保险制度的重要“板块”，而且是涉及人数最多、时间跨度最长、变数最多、最复杂、难度最大的一项保险制度，素有“世界难题”之称。30年来，我们一直在探索用中国智慧破解这道难题，积累了一些体现规律性、富有创造性的实践经验，取得了令世界瞩目的阶段性成果，全民医保制度初步建立。通过学习《决定》，感到完善制度的目标更明确了，重点更突出了，路径更清晰了，信心更坚定了。而感触最深的则是要正确把握中国特色社会保障制度建设的核心要义和总体要求，完善医保制度，让人民群众获得更可靠的医疗保障。

（三）

一般说来，较为成熟定型的社会保障制度应当具有强制性、统一性、公平性、适度性、可及性和可持续性等基本属性，而且遵循保障水平与经济发展和社会、个人（家庭）承受能力相适应、权利与义务（待遇与责任）相对应、公平与效率相结合、充分发挥“大数法则”的作用等基本原则。但就其最本质、最重要的环节而言，公平与可持续则是核心要义。核心要义虽不是医保制度的全部内涵和充分条件，但它是起决定性作用的“纲”，纲举才能目张。

《决定》提出建立更加公平可持续的社会保障制度，正是基于我国社会保障制度建设的现实状况，借鉴国际的经验教训而提出的，具有很强的针对性和指导性。切不可等闲视之，掉以轻心。完善医保制度必须紧紧围绕公平与可持续进行，扭住了这两个中心环节，就是抓住了深化改革、完善制度的“总开关”“牛鼻子”。否则就是不得要领，就是没有找到“窍”，要嘛事倍功半，要嘛“一步向前一步错，几分用力几分差”。

（四）

构建更加公平可持续的医疗保险制度，就要把公平、可持续两者的内涵和在医保制度中的重要性，以及公平与可持续之间的逻辑关系弄清楚、搞明白。

公平，是社会保障制度的基本属性，作为二次分配的社会保障制度首先要强调公平，这样才可以熨平或缩小初次分配形成的过大差距；公平，是人们维护自身权益的基本追求，自古就有“不患寡而患不均”之说；公平，也是社会和谐稳定的基石，不平则鸣，不平则乱。孟德斯鸠早就说过：“公平正义是一个国家的灵魂。”公平，首先要制度公平，就是制度面前人人平等，一视同仁，没有厚此薄彼，没有身份歧视等问题。公平绝非“排排座，吃果果”的平均主义，尤其是医疗保险制度的公平，主要是参保和享受待遇的机会公平，而不是获得同样的医疗服务或医疗费用（结果），其特征是“一人为大家，大家为一人”。正因为如此，医疗保险的“大数法则”才能发挥化解“小概率”的疾病风险，特别是少数社会成员及家庭发生的灾难性卫生支出的风险。

可持续，是社会保障制度最基本的内在要求，也是人民群众最基本的保障诉求，是衡量保障制度好坏优劣的“金标准”。只有可持续的制度，才是好制度；只有可持续的保障，才是靠得住的保障。“今朝有酒今朝醉，哪管明天喝凉水”的制度，绝不是一个好的制度，凡是没有长期打算、“火烧眉毛，只顾眼下”的主张和举措，不但无益，绝对有害，必须彻底摒弃。可持续的物质基础是医保基金。因此，必须坚持以收定支、收支平衡、略有结余的要则，医保基金不能保证中长期平衡，医保制度就成了无本之木、无源之水，必然难以为继，遑论“可持续”。

所以，公平与可持续之于全民医保制度，如车之两轮、鸟之双翼，断然不可或缺，必须紧紧围绕这两个中心环节，深化改革，完善制度，才能扎实有效，善作善成。

（五）

构建更加公平可持续的医保制度，就要正确对待取得的成绩和存在的问题。既要巩固改革成果，又要有问题意识。《决定》提出“建立更加公平可持续的社会保障制度”这个宏大命题，我理解至少有两层含义：一是对过去我们所进行的包括医疗保险在内的社会保障制度改革及其所初步形成的基本制度框架是充分肯定的，是基本体现公平和可持续理念的；二是针对现行制度，还存在着一些不够公平、不可持续的弊端和问题，所以才要深化改革、理顺体制、创新机制，使之变得“更加公平可持续”。还是那句老话，“成就当中有缺陷，辉煌背后存隐忧”。改革历来是因问题倒逼出来的，深化改革就是为了克服缺陷、解决问题、消除隐忧。

缺陷，主要是制度安排、体制机制、管理服务方面的缺陷。譬如，城乡制度尚不统一，政策标准各异，主张自愿参保（与社会保险的基本属性和全覆盖的要求相悖），管理体制不顺，管理资源分散（既影响效率，又浪费资源），运行机制尚不健全（无论是筹资机制，责任分担机制，还是风险共担机制都无规范明确的规定），支付制度与支付方式的改革刚刚起步（价格形成机制、谈判机制等还处于探索阶段），基础性作用未能充分发挥，重特大疾病保障和救助机制的建设刚刚起步，在许多方面还没有形成共识，经办管理能力还适应不了全民医保的需要，特别是喊了多年的“三医联动”的格局并未形成，对医保制度改革形成障碍，并使改革效应大打折扣，“旧患未除，又添新病”，使得全民医保释放出的巨大医疗服务需求又酿成了新的“看病难，看病贵”，等等。缺陷就是问题，问题如得不到解决，前景岂不堪忧？！

先贤有言，问题就是时代的声音。医保制度改革也是由问题倒逼出来的。医保制度的完善健全又何尝不是呢？如果没有问题，干嘛去完善健全呢？不是没事找事吗？！所以，深化改革，完善制度，既要坚守既定的基本制度，巩固业已取得的成果，又不要回避问题。对于存在的问题，特别是体制机制问题，影响公平可持续的问题，一定要敢于面对、善于解决。完善健全的过程，就是解决问题的过程。

（六）

全面深化改革，完善全民医保制度，是在新时期、“深水区”打的一场攻坚战。所要解决的都是涉及体制机制、涉及利益格局调整的深层次矛盾和问题，必然会有干扰和阻力。正如《决定说明》指出的，阻力主要来自体制内。因此，要敢于啃“硬骨头”，敢于攻坚克难。什么是“硬骨头”？就医疗保险制度改革而言，凡是影响公平可持续发展的思想观念、体制机制、部门利益等都是“硬骨头”，都在必“啃”之列。

当前，要乘学习贯彻三中全会《决定》精神的东风，下决心啃掉五块“硬骨头”——既是为构建公平可持续的医疗保障制度扫清路障，又是检验学习《决定》的效果和改革勇气、政治智慧、执政能力的标尺。

五块“硬骨头”是：①整合城乡居民基本医疗保险制度；②理顺管理体制，由一个部门统管医疗保险；③实行依法参保并把规范的、可持续的运行机制（诸如缴费比例和年限、保障水平和费用分担等等）建立健全起来；④切实把重特大疾病保障和救助机制建设好（切忌搞歪了，把好事办砸了）；⑤以改革医保支付制度和支付方式为切入点，推进医保经办机构改革和经办能力建设，助推医疗服务、药品等价格形成机制和谈判机制建设，发挥好全民医保的基础性作用。

《决定》指出，我们必须增强进取意识、机遇意识、责任意识。在多年改革实践中深切感受到，这三个意识极其重要，没有这三个意识什么也干不成，更别说啃“硬骨头”了。前述五块“硬骨头”，是明摆着的，中央早有明示，十八大报告和三中全会《决定》都有明确要求，“啃”与“不啃”的利弊分析“连篇累牍”，而且有的已向国人作了承诺，并列出了时间表，但至今问题依旧。“弊端与浪费齐飞，新规共旧制一色”。怎不令人扼腕痛惜！

行文至此，不禁想起当年朱镕基总理面对改革发誓敢闯地雷阵，哪怕是万丈深渊的铮铮誓言和李克强总理履新时向中外记者宣示：要有壮士断腕的勇气推进改革的豪言壮语。真可谓是振聋发聩，掷地有声，至今还令人怦然心动。习总书记指出，全面深化改革“雷声大雨点也要大”，诚哉斯言！如果全党上下都能有此勇气和决心，敢于面对、勇于担当，何惧骨头硬，哪管险滩深，“万水千山只等闲”。在构建更加公平可持续的全民医保制度的征程中，就没有过不去的“火焰山”。

（作者单位：中国医疗保险研究会）