“两江”试点是全民医保体系的种子

文/熊先军

“两江”试点是全民医保体系的种子

文/熊先军

从“两江”试点到现在全民医保体系建立。20年改革成就辉煌。如果以公平可持续的要求来审视当前的全民医保体系，不难发现还有很多不完善之处，说制度碎片化也好，说公平性欠佳也罢，这都是社会制度建设和发展中的阶段性问题。现在大家都在强调顶层设计，如果是着眼于未来目标，针对存在的问题，不断完善政策、健全机制、强化管理，这样的顶层设计是科学的历史唯物主义的态度，符合社会制度建设渐进式发展的基本规律。但是，现在总有个别专家喜欢改朝换代式的改革，以顶层设计之名试图对全民医保体系的制度模式推倒重来，鼓吹所谓英国似的全民免费医疗，罔顾历史和社会制度发展的基本常识。

现实是在历史的土壤中生长出来的花朵。现行全民医保体系的根基在于1994年“两江”试点，试点的伟大意义在于，在当时不完善的市场经济中，播下了符合中国社会主义市场经济体制的医疗保险制度的种子，并随着市场经济的不断建立和完善而逐渐成长。通过20年的梯次推进和制度延展，逐步发展成为覆盖全民的医疗保险制度体系。“两江”试点是与今天的现实切割不断的历史，也是未来进一步发展不可废弃的基础。

1 试点的背景

“两江”试点是在1994年经济社会发展的历史背景下开始的。当时的改革者们确实没有像一些先知先觉的专家那样，顶层设计出一个全民医保的方案，而是根据当时经济社会发展的现实需要和未来趋势，务实审慎地进行医疗保障制度改革探索。90年代初期，在邓小平同志南巡讲话的大力推动下，我国刚刚在意识形态领域解决对市场经济体制的认识问题，改革开放回到正确的思想轨道，全面系统地经济体制转型改革刚刚起步。市场经济只是散在于农村、部分商业流通领域以及经济特区，占据国民经济主体资源的国有企业仍然在计划经济模式下运行，而且效益低下，几近或者严格意义上已经破产。许多企业职工待岗，发不出工资退休金，职工和退休人员医疗费大量拖欠，不改革已经没出路。然而，对大中型国有企业进行向现代企业制度转型的改革谈何容易。大量企业冗员何处去、下岗职工和退休人员基本生活怎么办，稍有不慎就会引发社会动荡。传统的公费、劳保制度不仅不能解决这些重大问题，甚至成为经济体制转型的障碍。企业劳保医疗苦乐不均，公费医疗支出大幅上涨，不同单位职工的医疗负担畸轻畸重，医疗保障待遇出现了极度的不公平，制度难以为继。90年代初医疗保障制度改革的重点，既要解决职工医保制度本身难以为继的问题，同时医保作为经济体制的配套制度，也要解决经济体制转型出现的社会问题。双重的任务使医疗保障制度改革艰巨复杂，必须将全部精力聚焦于城镇职工医保这个紧迫问题，在探索中前行，一步一个脚印地务实推进。在那时要提出一个全民医保体系的顶层设计，无疑是痴人说梦。

2 试点前医保制度模式的确定

基于对1978年以来各地改革开放实践经验的总结、结合理论上的探索和对西方发达国家市场经济体制的充分调研，1993年党的十四届三中全会做出了关于建立社会主义市场经济体制的重大决定，明确了我国经济体制的主要框架，提出了全局性整体推进市场体系建设的一系列重大改革举措。同时，提出要建立多层次社会保障体系，职工养老、医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立统一的社会保障管理机构等改革任务。之所以提出这样一个职工医疗保险制度模式，除了在理论上提出了社会统筹的横向调剂与个人账户的纵向调剂有利于解决现实问题和长远问题相结合、体现公平和效率兼顾的原则外，在当时也有这三方面的现实考虑，一是要将单位化管理的公费、劳保医疗制度改革为社会化管理的医保制度，既能够均衡不同单位的社会负担，又能够符合公平和效率相统一、权利和义务相对应的原则，社会医疗保险无疑是最佳选择；二是当时经济体制改革的主流认识是打破“大锅饭”，医疗保障实行完全的社会统筹，可能形成新的“大锅饭”，为增强个人费用意识，控制浪费，新加坡等国的个人账户值得借鉴；三是新建立的制度必须与当时经济发展水平相适应，当时无论是企业效益、政府财政和职工收入都不佳，为保证企业轻装上阵，顺利改革转型，医疗保险筹资水平不能高，只能保障最基本的大病需求，但同时又不能忽略计划经济时期国家对职工特别是退休人员的医疗保障待遇许诺，强行削减待遇可能引发社会不满，而个人账户可以化解医保制度改革前后的心理落差，保证制度顺利转型，无疑是在两难困境中的最佳政治策略。现在回头看，社会统筹和个人账户相结合的模式，比较成功地化解了经济体制转型社会矛盾，同时实现了职工医保从公费、劳保向社会医疗保险制度的顺利转型，其中个人账户的设计功不可没。然而，个人账户确实没有实现缓解老龄化问题的设计初衷，也给医疗保险管理带来了不少麻烦，引起了社会上关于个人账户存废之议，甚至有个别人以个人账户的问题，否定我国走社会医疗保险道路的正确性，这种割裂历史的倾向值得高度警觉。

3 试点时对政策框架的探索

“两江”试点是国务院根据中央“有的先在局部试验，取得经验后再推广”的要求，确定的职工医疗保险制度改革的第一步。目的在于探索社会统筹与个人账户相结合的政策框架，并配套解决市场经济体制转型带来的社会问题。包括八个方面：一是如何建立与经济发展水平相适应的筹资机制和政策水平；二是如何确定统账结合的政策模式，包括基金管理、保障责任和支付政策的衔接；三是如何建立分担机制，包括用人单位和个人的筹资分担，医保基金和患者个人的医疗费用分担；四是如何根据以收定支的原则，确定保障范围和水平，起付线、封顶线和共付比例的测算方法和具体标准；五是如何加强医疗服务管理，遏制医疗费用过快上涨；六是如何建立社会化管理的组织体系和经办服务管理规则；七是如何建立对制度运行的评估体系；八是如何能够稳步实施，实现制度顺利转型，确保社会稳定。这八个方面涵盖了一个社会医疗保险制度及其实施最为核心的部分，在“两江”试点之前，有个别地方或对其中一、二进行了探索，在理论上也或各有侧重的研究，但全面系统地在一个中型城市实施尚无先例。现在来看全民医保体系的各项制度，尽管政策和管理措施丰富了许多、标准和水平提高了不少，然而构成其政策框架的主干仍然是以“两江”试点时的政策框架为基础。反过来讲，正因为有了“两江”试点确定的政策框架以及其成功实施的经验，才有了56个城市扩大试点对政策的进一步完善，才有了1998年44号文件以及之后城乡居民基本医保制度的政策体系。

4 试点中医保精神的聚合

“两江”试点是为全国改革探索路子的试点，是只能成功不能失败的试点，是只能允许部分政策不完善、措施不充分但绝不允许出现方向性错误的试点，情况复杂，任务艰巨，充满风险。许多地方政府面对经济体制改革和社会矛盾的巨大压力，对医疗保险制度改革大多认识不足，有的感到没底，担心风险太大；有的认为搞不好要付出大的代价，背上包袱；有的甚至认为是给经济体制改革添乱找麻烦，拒绝改革。而此时“两江”的市委、市政府能大胆接受国务院的试点任务，需要有第一个吃螃蟹的勇气，这种敢为天下先的精神难能可贵。大胆决策之后是务实审慎地实施。试点期间，从国务院领导、各相关部委负责同志以及由各部门组成的工作团队和技术团队，多次下“两江”动员部署、深入调研听取意见、研究重大问题、直接参与方案设计和重大政策标准的测算和评估。“两江”的市委市政府和各相关部门也是全力做好组织动员、调研测算、拟定方案、科学论证、组织实施、监测评估等试点的具体工作。上下全力以赴，齐心开拓进取，相互协调配合，合力克难攻坚。研究方案花费8个月时间，试点持续2年，试点评估坚持6年。试点工作准备充分，科学决策，务实推进，没有大轰大嗡的炒作，没有浮皮潦草的决断，与近几年的作风截然不同。“两江”试点不仅不断产生了制度建设的经验，也不断输出改革创新的精神和求真务实的工作作风，并随着改革的全面推开，逐步形成了全国医疗保险系统忠诚、团结、敬业、奉献的“医保人精神”。

(作者单位：中国医疗保险研究会）