保险欺诈及对策探讨

洪旭斌

(汕头职业技术学院 广东 汕头 515078)

一、保险欺诈的概念及现状

保险欺诈是指投保人采取虚构保险标的、捏造保险事故或保险事故发生的原因、夸大损失程度等手段向保险公司骗取保险金的行为。

自从有了保险业，不管是在发达的西方国家还是中国，一直以来都存在保险欺诈的问题。愈演愈烈的保险欺诈问题导致的这部分支出占总赔款支出的比例不断攀升，例如在保险业发达的美国，每年因保险欺诈产生的费用高达上千亿美元，比例占到保费收入的10%—30%，最高甚至达到50%。对保险公司而言，这些损失只是保险欺诈账单的一部分，还包括行政管理的一部分和法庭介入的其他开支，如人力、物力等方面的投入都是非常庞大。

二、保险欺诈产生的原因

(一)投保人原因

1.投保人的趋利性。保险业产生的实质是借助多数人的力量来减轻单个人所可能遭受的重大损失，通过收取多数投保人的保险费，建立保险基金，以此来弥补投保人因意外事故而产生的损失。对投保人而言，由于意外事故的发生具有不确定性，一旦发生了事故，保险公司就得向投保人支付一大笔保险金;如果意外事故没有发生，投保人就等于白交一笔保险费。因此，保险活动具有类似博彩的性质，投保人或许能以较少的投入获得极高的回报，这种机制是保险欺诈产生的重要基础。当今，在拜金主义、个人利益的驱使下，部分对保险缺乏正确认识的人，为了达到个人私利不惜采取一切手段欺骗保险公司，通过虚报、谎报、隐瞒、串通等不道德行为，甚至是以杀人、自杀等犯罪行为来骗取保险金。

2.投保人诚信和法律意识淡薄。诚信是保险业赖以生存的基础，以法律为保障的合同契约是以“最大诚信”为基本原则。保险行业中普遍存在着信息不对称现象，再加上“诚信”在多数情况下是无法衡量的，当这种信息不对称被一些法律意识淡薄分子利用时，保险欺诈就会出现。部分投保人的守法意识不强，对保险方面的法律法规不熟悉，仅仅把保险欺诈看成是一种贪利行为，认为即使诈骗行为被识破，最多不过是被退赔或者拒赔，根本不知晓其情节严重会构成犯罪。另外，由于相关的法律法规有漏洞，利用管理制度不完善而钻空子谋私利的现象时有发生。

(二)社会原因

1.社会对保险欺诈的宽容态度。与其他犯罪行为或诈骗行为相比较，保险欺诈具有非暴力性，即社会危害性相对较小。虽然某些严重的保险欺诈可以构成犯罪，但是对于财大气粗的大型保险公司，社会一般是不会介意的，这种保险欺诈行为更容易被忽视。有时候即使是发生了一些非保险事故，造成了投保人人身、财产的重大损失，社会也希望保险公司能给予一定的补偿。社会对保险欺诈行为的宽容态度，导致了保险欺诈行为的频繁发生。

2.对保险欺诈的打击力度不够。一个文明的社会要有法律的保障和约束，在司法实践中，对那些具有严重社会危害性的犯罪行为予以严厉惩罚，才能维持正常的社会秩序。目前，虽然从政府部门到保险公司都没有设立专门的反保险欺诈部门，但是对保险欺诈的处罚法律依据认识模棱两可，而且相对于财大气粗的大型保险公司，投保人欺骗的保险金额是微不足道的，即使保险诈骗分子实施保险诈骗行为，保险公司大多不通过刑事诉讼等复杂方式而是倾向于同投保人解除保险合同的方式来解决，如果保险公司缺乏确凿证据认定是故意欺诈时，往往从合同信用的角度出发给予赔付，一般也不会到司法机关报案。如果保险公司确实有证据证明投保人有欺诈行为，一般则采取解除合同的方式拒赔，这种冷处理方法显然没有起到任何警示作用。

(三)保险公司原因

1.保险公司经营管理原因。尽管保险公司在对待保险欺诈问题上有一定的认识，但还没能上升到一定的高度来重视，更没有采取相应的实际行动，在日常的经营管理中也是漏洞百出，例如在保险合同的设计上经常以格式条款的形式固定下来，忽视了必须谨慎、周密地制订保险条款，许多条款内容不合理、不科学、不严谨，条款的疏漏就容易给保险欺诈提供可乘之机。另外，许多保险公司把工作重心都放在业务的招揽扩张上而忽视了保险的理赔工作，有时随意放宽投保条件，不遵循核保程序，将大量高风险标的承保进来;有时不进行现场实地勘验而仅凭投保人的片面之词就为投保人办理了理赔手续;在确定赔付金额时仅凭相关部门的证明，也不进行深入核实，这样就容易使投保人凭借伪造证明材料骗取保险金，保险欺诈屡屡得逞。

2.保险人员素质低下。目前，保险公司之间的竞争主要着眼于保费收入规模和保费收入市场占有率，保险公司在对公司保险人员的管理上重视员工的营销能力，主要强调的是保单的数量，以保费收入的多少来衡量员工的业绩，这样就容易导致保险人员忽视风险选择和风险控制，在承保环节放松核保，造成大量高风险的保险单被签发出去。另外，保险公司忽视对员工职业道德和专业素质的培养，造成保险人员素质低下，经不住金钱的诱惑，钻管理制度的空子，甚至收取投保人的贿赂，为投保人提供各种虚假证明，共同骗取保险赔款。这些人为因素客观上也助长了保险欺诈的气焰。

三、保险欺诈的解决措施

(一)加强对保险欺诈危害性的宣传

保险欺诈败坏了社会风气，扰乱了正常的社会秩序。在巨额保险金面前，许多人道德丧尽、铤而走险，不惜采取纵火、投毒甚至杀人等极端手段来骗取保险金，频频发生许多灭绝人性的人伦惨案，造成了极大的社会危害，给社会治安增加了许多不稳定因素。另外，保险公司是以盈利为目的的经济组织，保险欺诈行为增加保险公司的运营成本，减少了保险公司的经营绩效，保险公司就会把这部分损失间接性地通过提高保险费率转嫁给投保人，这样就弱化了保险的经济补偿功能。因此，社会各部门都应加强对保险欺诈危害性的宣传，使整个社会都能充分认识到保险欺诈的危害性。要借助各种媒体宣传普及保险法律知识，提高人们的法制观念，教育公民自觉地同保险欺诈分子做斗争，认识到反保险欺诈的重要意义在于得益者不仅是保险公司，广大投保人也是最终受惠者，这样才能提高反保险欺诈的战斗力，使保险欺诈行为不能得逞。

(二)加大对保险欺诈行为的打击力度

对保险欺诈打击力度不强，就会助长犯罪分子的欲望和嚣张气焰。只有保险界、新闻界、司法界等相关部门发挥各自特长通力合作，加大对保险欺诈行为的打击力度，才能有效预防各类保险欺诈行为的发生。特别是司法机关必须认真履行职责，认真查处各类保险欺诈案件，认真调查研究，严格审查，力求证明事项客观、准确、合法，避免因证明失真而导致保险公司被欺诈;在办理各类保险欺诈案件时，要第一时间将保险欺诈的手法、动态以及预防措施以书面的形式下达到各级保险公司，以便保险公司及早做出防范措施;对保险欺诈的犯罪分子给予刑事制裁，能够增强广大人民的法律意识。为了对一些潜在的保险欺诈行为产生震慑作用，媒体可以有选择地把某些具有说服性的保险诈骗案的破获及其判决结果给予报道。

(三)提高保险公司的经营管理水平

保险公司首先要有足够的认识把反欺诈作为一项重要的工作。保险公司在设计保单时，要把好各个险种保险条款的设计关，避免条款含糊不清，认真考虑投保人和受益人可能出现的道德风险，尽可能具体、明确地规定保险责任的承保范围和免责条款，防止部分人利用条款的漏洞进行保险欺诈行为，减少保险欺诈产生的机率。在进行现场理赔勘验工作时要遵循客观、主动、迅速、正确的原则，科学正确地做出勘验结论，认真收集证据调查事故发生时间、地点、人物、证明人等因素，快速做出反应使欺诈行为没有实施作案的准备时间。另外，保险业协会要协调各保险公司间的合作关系，共同维护行业的整体利益，减少恶性竞争。保险公司之间也要加强信息沟通，交流最新的保险欺诈动态，探讨各保险公司在反保险欺诈中的有效措施和经验。

(四)提高保险从业人员的素质，加强内部监督

保险公司不能为了片面追求高市场份额，把业务量作为考核保险从业人员的唯一标准，这样容易导致保险人员“重业务轻质量”，置风险于不顾。保险公司应采取科学的考核方式，制订一套客观合理的奖惩制度，除了保险业务的数量之外还应增加保险业务的质量这一衡量指标，这样保险人员才不会一味地追求业务量，在承保的时候才会细致地进行风险评估和风险勘察。保险公司还应该加强对保险人员的培训教育，强化对保险人员的职业道德、专业知识、法律法规教育，提高从业人员的综合素质。另外，要成立专门的保险欺诈监督队伍，严肃对保险从业人员的纪律管理，强化内部监察防控机制，使保险公司的员工尤其营销人员都能知法、守法，把个人利益同公司的整体利益联系起来。

(五)建立信息资料基地，确保信息资源共享

综观在各类保险欺诈案中，欺诈者在一次得手后会以其他狡猾、隐蔽的方式继续实施欺诈，但这类欺诈行为的表现形式及手段都很雷同，只是欺诈对象不同，有时候甚至出现过同一投保人欺骗不同保险公司的情况。过去，保险公司间都各自为政，导致单个投保人的欺诈行为、信息不能给其他保险公司所知悉，所以欺诈行为屡试不爽。在现代，信息管理是企业管理的一个重要特征，保险信息是保险公司的一项重要资源。行业协会促成保险资料基地的建立能确保信息资源共享，不仅有助于保险公司了解投保人的信用、历史，也有助于保险公司之间的联系与协作，使其他保险公司能及时发现雷同的保险欺诈行为，这对于有效防止保险欺诈案件的发生具有重要现实意义。

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