超声心动图在多发房间隔缺损封堵术中的应用

王志民，李永青，郑宏，孙鑫, 段福建，朱振辉，徐仲英，王剑鹏,肖明虎，王浩

超声心动图在多发房间隔缺损封堵术中的应用

王志民，李永青，郑宏，孙鑫, 段福建，朱振辉，徐仲英，王剑鹏,肖明虎，王浩

目的：研究超声心动图在多发房间隔缺损（ASD）封堵术中的应用价值。

方法：应用经胸超声心动图（TTE）及经食管超声心动图（TEE）筛选多发继发孔型ASD患者，在X线及TTE观测下行经皮ASD封堵手术，术后24小时、1个月、3个月、半年行TTE及心电图检查、X线胸片评价疗效。共筛查出42例多发ASD患者，其中38例为双孔ASD患者，3例为中央型筛孔型ASD，1例3孔ASD， 男17例，女25例，年龄3～52岁，平均年龄约（32.6±13.4）岁。

结果：采用心尖四腔心切面、胸骨旁大动脉短轴切面及剑下双房心切面测量ASD的大小及间隔距离，大孔上下径 9～27 mm[平均（20.7±6.1）mm]，前后径 8～23 mm[平均（16.9±5.7）mm]，小孔上下径 3～12 mm[平均（6.8±3.6）mm]，二者相距4～18 mm[平均（7.9±2.6）mm]。4例双孔间距超过7 mm的双孔ASD患者（间距为8.7 mm）应用两个封堵器分别封堵两个孔，术后无分流。其他38例采用一个封堵器封堵，封堵器采用14～36 mm进口或国产Amplatzer封堵器，平均约（25.1±6.4）mm，比超声测量值大约（6.9±1.7）mm，均为封堵大孔，手术封堵成功率100%，术后残余分流17例，残余分流率约占40.5%。术后随访6～36个月，平均18.7个月，随访三个月后仅有11例有少量残余分流，占26.2%。

结论：超声心动图对病例的选择、封堵器的型号选择、术中监测、术后疗效评价等方面均有重要的作用。

房间隔缺损；经皮封堵；超声心动图

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:907.)

近几年经导管封堵治疗单发房间隔缺损( ASD)趋于成熟。但对多发 ASD的封堵治疗， 目前国内外报道较少。本研究总结了42例多发ASD经导管介入治疗，取得了较好的效果，报告如下。

1 资料及方法

研究对象： 2005-03至2012-09经临床及超声确诊的继发孔型ASD患者42例，男17例，女25例，年龄3～52岁，平均( 30.2 ±13.3)岁。所有患者均经经胸超声心动图( TTE) 或经食管超声心动图 ( TEE ) 检查确定为单发或者多发ASD， 使用仪器为PHILIPS IE33型彩色超声心动图诊断仪。X线胸片示肺血有不同程度增多， 心胸比例为0.46～0.63(0.51±0.08)。未见其他并发畸形并符合介入治疗适应证。

方法：7岁以上采用利多卡因局部麻醉，7岁以下儿童应用氯氨酮基础麻醉并利多卡因局部麻醉。通过TTE或TEE测量ASD大小、数量、缺损之间间隔组织长度及缺损边缘间(包括缺损孔)的最大距离，据此选择封堵器的大小及数量。所有患者均在X线和TTE和(或)TEE监测下应用国产或进口封堵器(上海形状记忆合金材料有限公司、北京华医圣杰有限公司提供)经导管封堵治疗。术后即刻及术后24小时、1个月、3个月及半年定期检查。

统计学方法： 统计学方法应用SPSS 13统计软件。计量资料以±s 表示；同组前后的变化作配对t检验，两组比较用独立样本t检验、计数资料以百分数表示，组间用χ2检验和直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例患者中，有12例图像质量不佳和诊断有疑问的成年患者作了TEE检查，其中11例诊断为多发ASD，TEE诊断多发性ASD正确率为91.7%，余30例患者仅仅行经TTE诊断，其中19例诊断为多发ASD，经TTE诊断正确率为63.3%，余均诊断为单孔ASD，经TEE和TTE检查的42例患者总的诊断正确率是71.4%（11+19/42）。其余12例多发ASD的发现是封堵器置入后经TTE超声检查发现其附近仍存在明显的残余分流，经导管探索而诊断的多发ASD。

42例患者采用心尖四腔心切面、胸骨旁大动脉短轴切面及剑下双房心切面测量ASD的大小及间隔距离，大孔上下径9～27mm[平均(20.7±6.1)mm]，前后径 8～23mm[平均 (16.9±5.7)mm]，小孔上下径 3～12mm [平均 (6.8±3.6)mm]，双孔相距4～18mm [平均(7.9±2.6)mm];大缺损边缘距腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦及房室瓣距离均＞5mm。其中4例双孔间距超过7mm的双孔ASD患者（间距分别为9、11、14和17mm）应用两个封堵器分别封堵两个孔，两个封堵器相邻处有部分重叠，术后无分流。

其他38例采用一个封堵器封堵，封堵器采用 14～36(25.1±6.4) mm 进 口 或 国 产 Amplatzer封堵器，封堵器直径较超声测量值大4～10 mm[平均（6.9±1.7）mm]，均为封堵大孔，封堵成功率100%，术后即刻残余分流为17例，残余分流率约占40.5%。

术后24小时及术后1个月与术前比较心胸比、右心室前后径明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05～0.01）。表 1

表1 患者术前、术后24小时、1个月X线胸片、超声心动图结果

术后随访6～36个月，平均18.7个月，随访3个月后42例中仅有11例有少量残余分流，占26.2%。术后所有患者右心房、右心室有不同程度的缩小，X线胸片显示肺血有不同程度减少，术后心电图检查均未见心律失常发生。

使用一个封堵器封堵多发ASD后发生残余分流的影响因素为：两个缺损之间距离与残余分流的关系，相关系数r=0.526（ P＜0.05）；第二个孔的直径与残余分流的关系，相关系数r=0.578（P＜0.05）。

3 讨论

近几年来，随着先天性心脏病介入治疗器材的不断改进及介入治疗技术的完善，在选择性单一缺损口ASD的病例中。已经证明经导管封堵ASD是安全有效的方法[1-4]。目前，对于多发性ASD的导管关闭也逐渐成为关注的问题之一。

多发缺损约占所有ASD的12%[5]。实际上临床中大多数的多发ASD患者，我们还是选择外科手术治疗。多发缺损的首要问题是诊断的正确率，临床一般认为TEE检查是多发缺损的金标准，本研究采用手术封堵结合超声检查作为多发缺损的诊断金标准，提高术前诊断的正确率，减少误诊、漏诊的重要措施是术前做TEE检查。本组12例术前TEE诊断多发ASD，正确率91.7%（11/12），余30例经胸超声诊断多发ASD正确率63.3%(18/30)，余均误诊为单孔ASD， 经TEE和TTE检查的42例患者总的诊断正确率是71.4%，漏诊约28.6%，漏诊的主要原因是图像的清晰度较差，因此，对于肥胖的患者，术前经胸超声图像质量欠佳的，怀疑为多发ASD或房间隔边缘较薄弱的最好加做TEE。

目前，国内外的专家尝试应用改进的方法完全闭合多发ASD[6-9]。Pedra等[6]认为，对于相隔＞7mm的多发ASD，应同时植入两个Amplatzer封堵器，而相隔较近的多发ASD仅需植入单个封堵器。我们的看法与之类似，但除要参考缺损之间间隔长度外，封堵时尚需考虑多发ASD的大小及多发缺损边缘间(包括缺损孔)的最大距离。我们认为封堵器植入的原则为：对于多发ASD间距＜7mm，且缺损为一大一小者，且缺损和周边组织及结构关系符合ASD封堵适应证[1]，可用一个封堵器封堵。所用封堵器左盘伞直径应大于多发缺损边缘间(包括缺损孔)的最大长度。此时TTE引导封堵器在大缺损处释放封堵，如果封堵器放在小缺损处，尚需重新放置，这是多发缺损封堵成功的关键。如果缺损间隔组织大于7mm的多孔ASD，可考虑同时植入两个封堵器，而相隔较近的多孔ASD仅需植入单个封堵器[6]。在我们的病例中，当缺损间隔组织大于7mm时，考虑使用2个装置闭合ASD，2个装置完全闭合的成功率为100%。

与文献[5，6]报道单发ASD的治疗效果相比，本组的残余分流率稍高，其原因为小缺损未能完全闭合导致。术后3个月随访中虽然有11例存在有少量残余分流，占26.2%，但其右心室舒张末径明显减小，这表明小缺损存在的少量分流无明显的血流动力学意义。

综上所述：TTE房间隔平面显像对筛选治疗的二个或多个ASD患者有重要意义，TEE对多发ASD的诊断正确率较高。

[1] 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学杂志英文版编辑委员会. 先天性心脏病经导管介入治疗指南 . 中华儿科杂志, 2004, 42： 234-239.

[2] Thanopoulos BD, Laskari CV, Tsaousis GS, et al. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device： preliminary results.J Am Coll Cardiol, 1998, 31 ： 110-116.

[3] 赵世华, 中国先天性心脏病介入治疗： 成功与挑战, 中国循环杂志,2013, 28： 565-567.

[4] 李世军, 岳庆雄, 王苏平, 等. 卵圆孔未闭介入封堵治疗及近期随访研究, 中国循环杂志, 2014, 29, 448-452.

[5] Majunke N, Bialkowski J, W ilson N, et al. Closure of atrial septal defect with the amp latzer septal occluder in adults. Am J Cardiol,2009, 103： 550-554.

[6] Pedra CA, Fontes-Pedra SR, Esteves CA, et al. Multiple atrial septal defects and patent ductus arteriosus： successful outcome using two Amplatzer septal occluders and Gianturco coils. Cathet Cardiovasc Diagn, 1998, 45： 257-259.

[7] 黄新胜, 黄奕高, 黄涛, 等. 二维超声心动图显示房间隔缺损的平面图像. 中国超声医学杂志, 2006, 22： 843-846.

[8] Tillman T, Mulingtapang R, Sullebarger JT. Approach to percutaneous closure in patients with multip le atrial septal defects. J Invasive Cardiol, 2008, 20： E167-170.

[9] 徐仲英, 徐立, 戴汝平, 等. 经导管置人Amplatzer封堵器治疗多孔的房间隔缺损及其初步疗效评价. 中国介入心脏病学杂志,2001, 9： 125-127.

（编辑： 汪碧蓉）

App lication of Echocardiography for Occluding the M ultip le Seconded Atrial Septal Defects in Relevant Patients

WANG Zhi-min, LI Yong-qing, ZHENG Hong, SUN Xin, DUAN Fu-jian, ZHU Zhen-hui, XU Zhong-ying,WANG Jian-peng, XIAO M ing-hu, WANG Hao.
Department of Echocardiography, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

LI Yong-qing, Email:drliyongqing@vip.sohu.com

Objective: To evaluate the effect of echocardiography for occluding the multiple seconded atria1 septal defects ( MASD)in relevant patients.

Methods: A total of 42 MASD patients were selected by transthoracic echocardiography (TTE) or transesophageal echocardiography (TEE). The transcatheter closure was monitored by TTE and X-ray, the effect of treatment was evaluated by TTE, ECG and chest X-ray at 24 hours and 1, 3, 6 months after the procedure. There were 38 patients w ith 2 defects, 3 w ith many central small defects and 1 w ith 3 defects. The patients included 17 male and 25 female w ith the mean age of (32.6 ±13.4) years.

Results: The size and distance of the defects were measured w ith 4 cardiac chambers cross sectional study. The mean diameter of bigger defect from up to down was (9-27) mm, w ith the mean of (20.7 ± 6.1) mm, from front to back was (8-23)mm, w ith the mean of (16.9 ± 5.7) mm; the mean diameter of small defect from up to down was (3-12) mm, w ith the mean of (6.8± 3.6) mm. The length of the defect interva1 was (4-18) mm, w ith the mean of (7.9 ± 2.6) mm. There were 4 patients w ith 2 defect interval at 8.7 mm who received 2 occluders w ithout post-operative flow shunt. The rest 38 patients received 1 Amplatzer occluder which was (14-36) mm w ith the mean of (25.1 ± 6.4) mm which was (6.9 ± 1.7) mm larger than echocardiographic prediction. The success rate of implantation was 100%. There were 17 (40.5%) patients w ith post-operative flow shunt. The patients were followed-up for (6-36) months, w ith the mean of 18.7 months, there were 11 (26.2%) patients w ith small amount of flow shunt at 3 months after the operation.

Conclusion: Echocardiography is important for choosing the type and size of occluder devices, in-operative monitoring and post-operative effect evaluation for treating the ASD patients.

Atrial septal defect; Occlude; Echocardiography

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 超声科（王志民、李永青、段福建、朱振辉、王剑鹏、肖明虎、王浩）， 放射科（ 郑宏、孙鑫、徐仲英）

王志民 副主任医师 硕士 主要研究方向为心血管病超声诊断学 Email： fuwaiwang@yahoo.com 通讯作者：李永青 Email： drliyongqing@vip.sohu.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 11-0907-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.11.013

2013-12-28）

读者·作者·编者