自体四股腘绳肌腱单束与双束重建前交叉韧带临床疗效的对比研究

齐 进 夏亚一

(兰州大学第二医院骨一科，兰州 730030)

自体四股腘绳肌腱单束与双束重建前交叉韧带临床疗效的对比研究

齐 进 夏亚一

(兰州大学第二医院骨一科，兰州 730030)

目的 探讨关节镜下自体四股腘绳肌腱单束与双束重建前交叉韧带的临床疗效。 方法 2006年3月～2009年11月在关节镜下采用自体四股腘绳肌腱重建前交叉韧带46例，其中单束组26例，双束组20例，分别于术后3、6、12、18个月随访，比较2组膝关节稳定性，并按照IKDC膝关节评分标准进行疗效评价。 结果 末次随访(术后18个月):双束组IKDC 主观评分(89.2 ±4.5)分与单束组(85.7 ±4.9)分有统计学性差异(t=2.539，P=0.015)，2 组前抽屉试验、Lachman 试验阳性率均无统计学差异［7.7%(2/26)vs.0(0/20)，P=0.498;30.8%(8/26)vs.15.0%(3/20)，χ2=1.878，P=0.391］。结论 关节镜下自体四股腘绳肌腱单束与双束重建前交叉韧带均具有膝关节前向稳定性好等优点，但双束重建前交叉韧带膝关节主观评分优于单束重建。

前交叉韧带; 腘绳肌腱; 单束; 双束

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是稳定膝关节的重要韧带，在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂造成的膝关节不稳不仅影响患者日常生活和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤［1］。因此，为恢复膝关节结构及功能，对损伤的ACL进行重建已达成共识。关节镜辅助下自体腘绳肌腱重建ACL具有创伤小、术中出血量少等优点。然而，单束腘绳肌腱重建疗效好，还是双束腘绳肌腱重建疗效好，目前暂无定论。本文回顾性分析我院2006年3月～2009年11月46例关节镜下采用自体四股腘绳肌腱(four-strand hamstring，4SHS)重建ACL的临床资料，其中单束重建 ACL 26例(n=26)，双束重建ACL 20例(n=20)，探讨单束与双束腘绳肌腱重建ACL的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2006年3月～2009年11月在关节镜辅助下采用自体4SHS单束重建ACL损伤26例(年龄18～58岁)，双束重建20例(年龄19～66岁)。由医患双方充分沟通确定手术方式。2组年龄、性别、受伤至手术时间、Lachman试验、国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)评分比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:膝关节MRI提示ACL完全断裂;Lachman试验阳性者;合并半月板损伤或其他韧带损伤;有较高的运动要求:跳跃、旋转、急停等;年轻患者;无其他手术禁忌等。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

组别 年龄(岁)性别 受伤至手术时间(d)男 女Lachman 试验阴性 阳性IKDC评分(分)Lysholm评分(分)单束组(n=26)39.1 ±13.6 16 10 8.1 ±3.0 2 24 47.0 ±2.1 49.3 ±3.8双束组(n=20) 39.6 ±13.8 11 9 7.9 ±2.7 1 19 47.2 ±2.6 49.4 ±4.9 t(χ2)值 t= －0.119 χ2=0.199 t=0.234 χ2=0.000 t= －0.276 t = －0.078 P值0.906 0.655 0.816 1.000 0.784 0.938

1.2 方法

1.2.1 单束重建ACL ①关节镜下探查:取标准膝前内、外侧入路，置入关节镜及刨削刀或篮钳，刨削刀清除病变滑膜，刨削刀或篮钳修整损伤半月板，必要时缝合破裂半月板。②胫骨隧道定位:屈膝90°，从髌腱外侧入路置入关节镜，前内侧入路置入胫骨隧道定位器，由胫骨结节内侧向关节腔内原前交叉韧带附着点的后内部分45°方向钻入胫骨骨道，即后交叉韧带前方约7 mm处进关节。如果遇到髁间窝狭窄的患者，还应采用打磨头做髁间窝成形。一般约去除髁间窝上方和外侧壁2 mm即可。③股骨隧道定位:股骨隧道内口一般定位于髁间窝10～11点(右膝)或1～2点(左膝)位置，极度屈曲位打入一导针，导针经ACL股骨止点钻入股骨内穿出皮外。④腘绳肌腱复合体的植入及固定:扩髓道的直径一般比编织好的腘绳肌腱直径大0.5～1 cm，沿导针方向扩穿胫骨隧道至股骨止点，关节镜下至钻头扩入股骨隧道3 cm，然后改为4.5 mm直径钻头钻穿股骨的剩余部分。骨道测深器测量股骨隧道的全长，依据测量数据计算Endobutton的长度，使肌腱在股骨隧道内长度为3 cm。随后将4SHS复合体一端的牵引线通过微孔导针牵拉进入骨髓道。通过牵引Endobutton线襻钢板拉出股骨隧道，并翻转横跨、悬吊固定于股骨隧道口，再回拉腘绳肌腱复合体，以膨胀挤压螺钉将其固定于胫骨端。进行Lachman试验、前抽屉试验阴性后再关闭切口。

1.2.2 双束重建ACL ①关节镜下探查:取标准膝前内、外侧入路，置入关节镜及刨削刀或篮钳，刨削刀清除病变滑膜，刨削刀或篮钳修整损伤半月板，必要时缝合破裂半月板。②胫骨隧道定位:根据前内和后外侧束关节内残端的位置，放入胫骨隧道定位器，与矢状面成15°，胫骨平台成45°，钻取前内束胫骨隧道;与矢状面成30°，胫骨平台成35°，钻取后外侧胫骨隧道。③股骨隧道定位:屈膝90°，从钻好的前内束胫骨隧道放入股骨隧道定位器，在髁间窝后壁前方约5 cm，10～11点钟(右膝)或1～2点钟(左膝)作为隧道中点钻取前内束股骨隧道。屈膝120°时固定后外束股骨隧道于9～10点钟(右膝)或2～3点钟(左膝)，两骨道间隔3 mm左右。④腘绳肌腱复合体的植入及固定:双束腘绳肌腱复合体的植入方法如同单束植入法。

1.2.3 术后处理与康复 2组均予消肿、镇痛及必要的功能锻炼。术后第1天开始股四头肌收缩锻炼，中立位直腿抬高，术后第2天膝关节进行0°～30°屈伸功能锻炼，平时带上膝关节保护性支具。3周内需要在助行器或双拐保护下部分负重下地行走。8周后膝关节超过90°屈伸功能锻炼，逐渐恢复日常活动。

1.3 评价指标

所有患者术后3、6、12、18个月门诊复查，检查膝关节屈曲活动度，采用前抽屉试验(anterior drawer test，ADT)、Lachman试验及轴移试验检查膝关节稳定性。按照IKDC［2］膝关节主观评分标准评价膝关节功能。

1.4 统计学处理

2 结果

2组患者术后IKDC、Lysholm评分比较有统计学差异(P＜0.05)，见表2、3。术后第6周所有患者均能被动屈膝90°，末次随访(术后18个月)除双束组1例合并侧副韧带损伤因术后膝关节保护性支具固定时间较长致膝关节屈曲至110°受限，其余患者屈伸膝关节活动正常。末次随访(术后18个月)单束组2例ADT试验阳性，双束组ADT试验均阴性，2组ADT试验、Lachman试验阳性率比较无统计学差异(P ＞0.05)，见表4。

表2 2组术后IKDC主观评分比较(±s)

表2 2组术后IKDC主观评分比较(±s)

后3个月 术后6个月 术后12个月组别 术 术后18个月单束组(n=26)78.6 ±2.7 81.2 ±3.9 83.3 ±3.6 85.7 ±4.9双束组(n=20) 80.7 ±3.5 84.0 ±2.6 86.0 ±4.5 89.2 ±4.5 t值 －2.289 －2.705 －2.262 －2.539 P值0.027 0.010 0.029 0.015

表3 2组术后Lysholm评分比较(±s)

表3 2组术后Lysholm评分比较(±s)

组别 术后3个月 术后6个月 术后12个月 术后18个月单束组(n=26)75.1 ±3.9 80.0 ±4.1 87.0 ±5.0 90.3 ±4.1双束组(n=20) 77.6 ±5.5 83.1 ±4.5 90.1 ±5.6 93.5 ±5.4 t值 －1.804 －2.437 －1.979 －2.286 P值0.078 0.019 0.054 0.027

表4 2组术后18个月ADT、Lachman试验比较

3 讨论

3.1 ACL 解剖特点

ACL起止点及走行均由不同的纤维组成，大多数学者根据ACL在胫骨附着的相对位置，将其分成前内侧束(anterior-medial，AM)和后外侧束(posterior-lateral，PL)。AM和PL的纤维在股骨附着部位于2个集中区，这也是ACL股骨附着部韧带双束重建的解剖学基础［3，4］。在胫骨附着部，ACL附着形态不规则且AM在胫骨无集中附着区，因此，ACL在胫骨附着区缺乏双束重建的解剖学基础。ACL上存在运动感受器及神经末梢，如Ruffini小体和Paccini小体等，在维持膝关节静态和动态稳定上是不可或缺的［5］，ACL断裂或ACL功能丧失之后引起的膝关节本体感觉的缺失在许多文献均有报道，但是大部分患者术后较长时间本体感觉恢复［6］。

3.2 自体4SHS作为移植物的优点

4SHS与骨－髌腱－骨(bone-patella-tendonbone，BPTB)是目前作为ACL重建最常用的移植物，大量的文献［7］报道4SHS与BPTB具有相似的临床疗效。BPTB重建ACL时，膝前手术切口长，出血多，切取韧带时容易损伤髌骨软骨面、胫骨结节骨折，术后势必影响伸膝力量;其次，术后可能继发膝前酸痛、脂肪垫纤维化、髌腱挛缩及髌韧带断裂等并发症。采用腘绳肌腱重建ACL则可以避免这些缺陷，半腱肌、股簿肌腱只是膝关节内侧稳定结构的一小部分，取半腱肌和股薄肌肌腱对腘绳肌肌力无明显影响［8］，而且自体4SHS作为移植物周径大，生物相容性好，取材方便，创伤小，术后关节功能恢复快等优点。

3.3 单束重建与双束重建

多年前人们就已经知道ACL是由2条主要的功能束(AM，PL)组成，但是传统的外科重建ACL手术仅仅重建AM束，重建AM束能较好地恢复膝关节的前向稳定性，但没有重建PL束，难以恢复膝关节的旋转稳定性［9，10］。近年来，人们提出采用双束解剖重建断裂的ACL，即同时重建AM束和PL束，术后膝关节前向稳定性及旋转稳定性明显好于单束重建 ACL［11］。Aglietti等［12］报道在关节镜辅助下采用自体腘绳肌腱单束与双束重建ACL 70例至少2年的随访结果，认为双束重建组VAS评分、IKDC主观评分及膝关节前向稳定性等方面均优于单束重建组。Giron等［13］对43例ACL断裂行双束腘绳肌腱ACL重建(胫骨端采用2枚垫片螺钉，股骨端采用Endobutton线襻微型钢板固定)术后5年随访，患者满意度达90%以上，末次随访Lachman试验阴性率达到91%，IKDC评分A、B级达88%。Cooley等［14］报道31例采用4SHS重建ACL术后5年随访(股骨端使用Endobutton固定)，末次随访膝关节稳定性显著(与健侧膝关节比较 KT-1000 0～1.3 mm)，85%患者术后随访IKDC评分正常或接近正常。Muneta等［15］报道双束4SHS重建 ACL比单束重建前移及旋转稳定性好。然而，也有学者认为双束与单束重建ACL术后临床疗效并无显著差异。Adachi等［16］对比分析腘绳肌腱单束与双束重建ACL术后随访2年，2组膝关节稳定性及本体感觉无明显差异。Streich等［17］对50例ACL损伤分别行单束与双束重建，随访未显示双束重建组与单束重建组在Lysholm评分、IKDC评估、KT-1000等方面有统计学差异。Siebold等［18］对70例进行类似的随访研究，未见双束重建ACL有明显的优越性。本研究2组术后ADT、Lachman试验无统计学差异，但双束组患者IKDC主观评分和Lysholm评分明显优于单束重建组。可见，在关节镜辅助下自体4SHS单束与双束重建ACL在膝关节前向稳定性方面均无明显差异，但双束组患者主观评估优于单束组。

本研究的局限性在于随访病例数相对较少，随访时间相对较短，远期的临床疗效还需要进一步研究。但是近期效果说明关节镜辅助下自体4SHS重建单束与双束重建ACL均具有微创、膝关节前向稳定性好等优点，且双束重建ACL在患者主观感觉上优于单束重建。

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(责任编辑:李贺琼)

Clinical Comparison of Single and Double-bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Four-stand Hamstring Antograft

QiJin，XiaYayi.DepartmentofOrthopaedics，LanzhouUniversitySecondHospital，Lanzhou730030，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of single-bundle versus double-bundle arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL)with four-stand hamstring antograft.MethodsFrom March 2006 to November 2009，46 cases of ACL rupture were treated by arthroscopic reconstruction with four-stand hamstring antograft，including 26 cases of single-bundle hamstring tendon(single-bundle group)，and 20 cases of double-bundle hamstring tendon(double-bundle group).All cases were followed up 3，6，12 and 18 months after operation.The stability of knee and IKDC scores were compared between the two groups.ResultsAt the final follow-up，IKDC subjective scores in double-bundle group were significantly higher than those of the singlebundle group ［(89.2 ±4.5)points vs.(85.7 ±4.9)points，t=2.539，P=0.015］;no significant difference was found between the two groups in anterior drawer testand Lachman test［7.7%(2/26)vs.0(0/20)，P=0.498;30.7%(8/26)vs.15%(3/20)，χ2=1.878，P=0.391］.ConclusionsArthroscopic single-bundle and double-bundle reconstruction of ACL with four-stand hamstring antograft have the advantage of better foreward stability of the knee.Double-bundle ACL reconstructions show better subjective IKDC scores than single-bundle.

Anterior cruciate ligament;Hamstring tendon;Single-bundle;Double-bundle

R686.5

A

1009－6604(2014)01－0012－04

2013－03－05)

2013－07－30)

·个案报告·