14例髓外浆细胞瘤患者的临床特征分析及治疗*

2014-02-03景红梅陈渝萍克晓燕

中国肿瘤临床 2014年10期

王晶景红梅李敏董菲陈渝萍克晓燕

王晶景红梅李敏董菲陈渝萍克晓燕

目的：探讨伴髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）的多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者的临床特点，治疗选择及预后。方法：对14例确诊的伴髓外浆细胞瘤的多发性骨髓瘤进行回顾性分析。结果：14例患者男女比为1：l，中位年龄56.9岁。9例患者初诊时即出现EMP，5例在治疗过程中发生。治疗选择包括化疗，手术，放疗或自体移植。6例患者单发EMP，8例多发EMP（multiextramedullary plasmacytomas，MEP）；单发患者中5例部分或接近完全缓解，1例病情进展；多发患者中5例死亡，1例病情进展，2例部分缓解。结论：MM伴有MEP者对常规化疗反应差，预后不良，需要探讨新的治疗策略。

多发性骨髓瘤髓外浆细胞瘤多发

随着新药的出现，多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者的治疗效果明显提高，数据显示5年生存率从1990年至1992年28.8%增加到2013年的44%（P＜0.001）［1］，但其中一部分患者的预后仍然较差，如伴髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）特别是伴多个髓外浆细胞瘤（multiextramedullary plasmacytomas，MEP）的患者［2］。伴EMP的MM患者预后与多种因素相关，如生物学特性、单发或多发等；治疗选择包括手术、化疗、放疗以及移植，合理的治疗方式的选择仍是很多血液科医生面临的问题。本研究收集了本院2005年至2013年MM伴髓外浆细胞瘤患者资料，并对其临床特征、治疗选择及预后进行了分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年6月至2013年6月间北京大学第三医院确诊的多发性骨髓瘤初诊伴髓外浆细胞瘤或病程中发生髓外浆细胞瘤的患者共14例，其中2例患者从骨孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SPB）转化为多发性骨髓瘤，治疗过程中发生髓外浆细胞瘤。14例患者中男性7例，女性7例，中位年龄56.9岁。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准患者的骨髓涂片及髓外肿物的病理分别由2名病理科或形态学工作人员复核，根据2009年IMWG确定SPB、EMP、MM的诊断标准进行复诊，依据Salomon-Durie标准分期，疗效判定参照多发性骨髓瘤国际统一疗效标准［3-5］。

1.2.2 签署知情同意书全部入选患者均签署了知情同意书，本研究符合本院伦理委员会标准。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行数据分析。χ2检验分析分类变量，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分期与分型

14例伴髓外浆细胞瘤的MM患者中，ⅡA期1例、ⅢA期10例、ⅢB期3例。

MM的分型中IgG型9例，其中IgG-κ 6例、IgG-λ 3例；轻链型4例、不分泌型1例。患者的病理图片见图1。

图1 髓外浆细胞瘤的典型病理学特征Figure 1 Typical pathological characteristics of extramedullary plasmacytoma

2.2 临床表现

14例伴髓外浆细胞瘤的MM患者中，9例初诊时即有髓外浆细胞瘤，5例在疾病的进程中发生。患者临床表现多种多样，包括贫血、高钙血症，β2微球蛋白、C反应蛋白、LDH增高及血沉增快等。其中最常见的为血沉增快、其次为β2微球蛋白和C反应蛋白增高（表1）。

2.3 髓外侵犯部位

本组患者中单发髓外浆细胞瘤占6例，MEP占8例。髓外侵犯发生最多的部位为脊柱旁9例，其次为肋骨肿物3例，肩胛骨旁、肺部、腹股沟、盆腔肿物等均有发生（表2，图2）。

表2 髓外浆细胞瘤的侵犯部位Table 2 Site of involvement of extramedullary plasmacytoma

图2 髓外浆细胞瘤胸椎侵犯Figure 2 Thoracic involvement in extramedullary plasmacytoma

表1 14例伴髓外浆细胞瘤的多发性骨髓瘤患者临床表现例Table 1 Clinical features of 14 multiple myeloma patients with extramedullary plasmacytoma（n）

2.4 治疗方法

2.4.1 手术治疗首选手术4例，术后化疗；1例患者在病程中进展发生下肢活动异常紧急手术。

2.4.2 化疗全部患者接受了化疗，首选化疗10例。化疗方案选择包括VAD（阿霉素、长春新碱、地塞米松），PAD（硼替佐米、阿霉素、地塞米松），M2（马法兰、卡氮芥、环磷酰胺、长春新碱、强的松），VTD（硼替佐米、沙利度胺、地塞米松）。

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2.4.3 自体干细胞移植 2例患者进行了干细胞移植，1例49个月后死亡。1例处于疾病进展，生存62个月。

2.5 预后

14例患者中5例患者死亡均为多发髓外浆细胞瘤；2例疾病进展（PD），1例为单发髓外浆细胞瘤、1例为多发髓外浆细胞瘤；5例单发髓外浆细胞瘤患者部分缓解（PR）；2例多发髓外浆细胞瘤接近完全缓解（nCR）。统计学分析显示，组间差异具有统计学意义（P=0.047，χ2=6.125）。2例nCR的多发髓外浆细胞瘤患者，均选择含硼替佐米的化疗方案。

9例ⅢA期患者5例CR/PR，4例PD或死亡；4例ⅢB期患者中1例PR，3例PD。分型中9例IgG患者中5例CR/PR，4例PD；而4例轻链型患者3例PD；1例不分泌型患者CR。

3 讨论

浆细胞瘤包括骨孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SBP）、MM和EMP。MM也可伴发EMP，可单发，也可多发。

SBP多为单发的溶骨性病灶，无骨髓广泛侵犯和疾病的全身表现，多数患者预后较好，可选择放疗或手术治疗，部分患者可进展为MM［6］。本组患者中有2例即由SBP进展为MM，在疾病的进展过程中再发髓外浆细胞瘤。

MM伴发髓外浆细胞瘤的报道较少，占浆细胞瘤的3%～4%，目前最大样本是Varettoni等［7］报道研究了1971年至2007年间的1 003例MM患者，发现伴髓外浆细胞瘤的患者132例，无髓外浆细胞瘤871例；在132例伴髓外浆细胞瘤的患者中，76例患者初诊时即有髓外的浆细胞瘤，56例患者在治疗的过程中发生病变。在本组的14例患者中，9例初诊时为髓外浆细胞瘤，5例在疾病的进程中发生。

髓外浆细胞瘤在全身各个部位，如口腔、消化道、呼吸道、椎旁软组织、肺部、纵隔、肾脏等均可发生［8-11］。骨骼旁软组织是本组患者最常见的病变部位。伴发髓外浆细胞瘤的MM患者有MM的常见临床表现，还有髓外浆细胞瘤自身的特点。Varettoni等［7］报道的病例中，髓外浆细胞瘤和无髓外浆细胞瘤患者伴意义未明的单克隆丙种球蛋白病史分别为18%和38%；无髓外浆细胞瘤的患者52%无溶骨性改变，伴髓外浆细胞瘤者仅25%无溶骨性改变。在治疗过程中发生浆细胞瘤的患者有更高的LDH、更低的血红蛋白。本组的14例患者中最常见的表现依次为血沉增快，β2微球蛋白、C反应蛋白、乳酸脱氢酶升高，贫血的发生率为35.1%。

MM伴发髓外浆细胞瘤者预后较差［12-13］，目前治疗尚无统一的方案。单发髓外浆细胞瘤的治疗可选择手术或放疗，如手术或放疗后复发，则可选择与多发性骨髓瘤相同的化疗方案。单一烷化剂和常规联合化疗基本无效，大剂量化疗加干细胞移植治疗的疗效也尚未被证实。

有学者曾报道发生在胃的孤立性浆细胞瘤［14］，经用含硼替佐米的化疗后肿物消退。硼替佐米治疗无效时可给予来那利度胺为基础的联合治疗。有学者报道治疗10例伴有髓外侵犯的MM结果［15］，4例接受大剂量化疗（HDT）及自体造血干细胞移植。接受HDT者对治疗有效（3例PR、1例CR）；5例患者在1～5个疗程VAD方案后病情进展；1例早期死于中毒性休克。接受HDT者中的3例分别于缓解后2、3和12个月出现病情进展，并且对补救治疗无效。本组患者中2例MM伴髓外浆细胞瘤者选用硼替佐米有效，处于nCR的状态；其中1例完全缓解的MM患者在疾病过程中发生肺部肿物，经用硼替佐米后肿块消退。8例MEP患者多数对化疗不敏感，5例死亡，1例PD。选择移植的2例患者1例死亡，1例处于疾病进展中，生存期较文献报道的MM的生存期长，但最终耐药。本研究因病例数较少，尚不能得出确切的结论，还需要增加病例数进行研究。

对于伴发椎管内肿物的MM患者，手术和化疗时机的选择是一个重要的问题。本组患者中1例患者首选了化疗，但在化疗过程中病情进展，引起下肢活动障碍，需紧急手术。对于易于发生压迫的椎管内肿物应首先选择手术，以免化疗过程中病情进展，产生压迫症状，引起相应的不可恢复的功能障碍。

MM患者只有少部分会伴发髓外浆细胞瘤，发生的机制目前尚不清楚。有研究报道，MM初诊时伴7%～17%伴髓外浆细胞瘤，病程中有6%～20%会发生髓外浆细胞瘤［16］。MM伴发MEP可能与黏附分子表达的下调及趋化因子受体的下调有关。部分学者研究了浆细胞瘤患者的分子生物学改变，发现MEP患者del（17p13）、del（13q14）、MYC过表达和t（4；14）发生率较髓外浆细胞瘤和SBP高，同时在4例患者中发现髓外浆细胞瘤中可检测到del（17p13）而骨髓中则未发现，推测del（17p13）可能为一个促进疾病发展的新基因［17］。

虽然MM的治疗效果有了较大的提高，但部分患者的预后仍然很差，可以对这部分患者进行研究，特别是研究其发生髓外浆细胞瘤的机制，针对其机制选择更合适的治疗策略。

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（2013-12-15收稿）

（2014-02-16修回）（本文编辑：贾树明）

Clinical analysis and treatment of 14 multiple myeloma patients with extramedullary plasmacytoma

Jing WANG,Hongmei JING,Min LI,Fei DONG,Yuping CHEN,Xiaoyan KE

Hongmei JING;E-mail:hongmeijing@medmail.com.cn
Department of Hematology,the Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

Objective:This study aimed to investigate the clinical characteristics,treatment options,and prognosis of multiple myeloma(MM)patients complicated with extramedullary plasmacytoma(EMP).Methods:The case of MM concurrent with EMP are rare.During the period between June 2005 and June 2013,clinical experience,diagnosis,and treatment of MM with EMP cases were retrospectively analyzed.Results:Fourteen cases were diagnosed with MM complicated with EMP in the Third Hospital of Peking University,Beijing,China.Among these 14 cases,seven were males and seven were females.The mean age of patients was 56.9 years (ranging from 40 to 80 years old).Nine of the cases were diagnosed with EMP during the preliminary diagnosis,and the remaining five cases developed EMP during the course of treatment.Among the 14 cases,six were solitary EMPs and eight were multiple EMPs. Among the multiple EMP cases,five died,one showed disease progression,and two demonstrated partial regression.Conclusion:The prognosis of MM complicated with EMP is poor.Thus,new treatment strategies should be further explored.

multiple myeloma,extramedullary plasmacytoma,multiple extramedullary plasmacytoma

10.3969/j.issn.1000-8179.20131259

北京大学第三医院血液科（北京市100191）

*本文课题受北京市自然科学基金项目（编号：7132183）资助

景红梅 hongmeijing@medmail.com.cn